李建軍（韓城市人民醫(yī)院，陜西 韓城 715400）

傷椎置釘治療胸腰段骨折效果明顯，筆者選擇28例患者給以后路單節(jié)段傷椎內(nèi)固定治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月～2012年12月28例胸腰椎骨折患者，其中有18例患者為T(mén)12骨折，10例患者為L(zhǎng)1骨折。男24例，女4例，依據(jù)載荷分享原則3，所有椎體損傷評(píng)分低于6分且確保上或下終板完整性，雙側(cè)椎弓根具有較完整性，脊髓損傷依據(jù)ASIA分級(jí)：D級(jí)為12例，E級(jí)為16例。

1.2 方法：患者實(shí)施氣管插管全身麻醉，氣管內(nèi)插管，選取俯臥位，置于脊柱手術(shù)托架，防止腹部受到壓力。用C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位，體位復(fù)位，取后正中線作為切口處，然后將皮膚、皮下、筋膜、骶脊肌筋膜切開(kāi)，順著棘突兩側(cè)位置剝離骶脊肌一直到關(guān)節(jié)突的外緣，充分將傷椎、上下鄰椎椎板、小關(guān)節(jié)突進(jìn)行暴露。取出髂骨，通過(guò)傷椎椎弓根植骨，確保植骨損傷一側(cè)盡可能靠近終板，在傷椎上、上下鄰椎植進(jìn)兩枚椎弓根螺釘。結(jié)合手術(shù)前X線片、CT掃描判斷是否給予椎管探查、減壓。安置連接桿、撐開(kāi)復(fù)位后實(shí)施有效固定。進(jìn)行椎板植骨（未實(shí)施椎板切除減壓患者）或給以橫突間植骨。沖洗并關(guān)閉切口，放置引流管，在術(shù)后24 h予以拔除。術(shù)后4 d可以戴支具活動(dòng)，術(shù)后1周可以出院。所有患者均在術(shù)后進(jìn)行隨訪，進(jìn)行腰痛評(píng)分并進(jìn)行影像學(xué)檢查，參照VAS評(píng)分。影像學(xué)檢查主要包括術(shù)前X線、CT檢測(cè)，若患者出現(xiàn)脊髓損傷需給以MRI檢查；實(shí)施術(shù)后X線檢測(cè)。側(cè)位X線攝片上對(duì)傷椎椎體前緣高度、Cobb角進(jìn)行測(cè)量。計(jì)算椎體高度、Cobb角恢復(fù)、丟失量。

2 結(jié)果

所有按照手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時(shí)間持續(xù)100～180 min，平均（133±18）min。手術(shù)過(guò)程中出血量為200～550 ml，所有患者均無(wú)需輸血。所有患者均實(shí)施隨訪工作，持續(xù)5～29個(gè)月，平均（15.8±3.6）個(gè)月。神經(jīng)功能：在所選取的28例患者中有12例在手術(shù)前出現(xiàn)不完全性神經(jīng)功能損傷，通過(guò)治療患者均獲得痊愈；腰痛：應(yīng)用VAS評(píng)分方法，其中0分16例，1分12例，均無(wú)需應(yīng)用止痛藥物。

影像學(xué)檢查：所有患者通常均會(huì)于6個(gè)月完成骨性融合。未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和脫出現(xiàn)象。手術(shù)完成后椎體高度均恢復(fù)到滿意狀態(tài)，通過(guò)隨訪時(shí)椎體高度、椎間隙高度很少出現(xiàn)丟失現(xiàn)象，手術(shù)前患者傷椎前緣均高為14.5 mm，手術(shù)后為28.5 mm，參照傷椎上下椎體均高正常椎體高度為29.5 mm，糾正率達(dá)到96.6%，最后一次隨訪達(dá)到28.1 mm。隨訪椎體高度平均丟失0.5 mm，其丟失率為1.7%，和原本高度保持基本一致性。手術(shù)前患者后凸Cobb角為11°～25°，平均角度為（17.2±2.3）°，手術(shù)完成后患者恢復(fù)到 0～7.8°，平均為（4.2±1.2）°。

3 討論

Dick等人在研究中自前方切割纖維環(huán)導(dǎo)致牛脊柱節(jié)段無(wú)法保存穩(wěn)定性，然后將椎弓根螺釘置入牛脊柱中間椎體中，經(jīng)生物力學(xué)研究表明六釘結(jié)構(gòu)軸向承載力提高160%，抗屈曲力提高48%，抗扭轉(zhuǎn)水平提高38%[1]。Mahar等人在研究中對(duì)完整6人L1～3新鮮標(biāo)本實(shí)現(xiàn)類(lèi)似研究，經(jīng)切除L2下半處和L2/L3椎間盤(pán)來(lái)模擬L2椎體不穩(wěn)定型爆裂性骨折，且把使用傷椎置釘三平面六釘固定措施稱(chēng)作節(jié)段固定，而且表明抗軸向旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)所具有的強(qiáng)度和非節(jié)段固定相對(duì)比更具有強(qiáng)度，提高了穩(wěn)定性[2]。

在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，需要注意手術(shù)方法的選取，按照手術(shù)入路可以將其分成前路手術(shù)及后路手術(shù)。前路手術(shù)及后路手術(shù)指征存在一定的爭(zhēng)議性。Parker E研究中發(fā)現(xiàn)輕度粉碎性骨折患者能夠以后路手術(shù)法獲得較好效果，粉碎性骨折癥狀較為嚴(yán)重時(shí)通常選取前路手術(shù)方法。載荷分享法需參照斷層片、X線平片、掃描軸位片、矢狀位重建圖像等參考予以評(píng)分，3項(xiàng)分?jǐn)?shù)總計(jì)大于6分需通過(guò)前方入路。此評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)證實(shí)能確保短節(jié)段后路內(nèi)固定于胸腰段骨折治療中獲得成功。本文所選取的所有患者評(píng)分均低于6分。

后路單節(jié)段固定方法與雙節(jié)段固定法相比減少了融合節(jié)段，可以提高腰背活動(dòng)能力，降低應(yīng)力集中性，從理論上將能夠提高治療效果。 生物力學(xué)和臨床治療研究均顯示經(jīng)傷椎置釘治療具有較高的可能性。依據(jù)短期臨床效果隨訪顯示，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究中經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段固定對(duì)胸腰段骨折患者進(jìn)行治療，其效果較為明顯，和本文所顯示療效保持一致性，但本文并未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察需要進(jìn)一步研究[3]。后路經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段內(nèi)固定能夠提高腰背部活動(dòng)能力，但是其適應(yīng)證需嚴(yán)格把握：傷椎椎體壓縮低于1/3，椎體一側(cè)終板具有完整性；傷椎雙側(cè)椎弓根保持完整性；傷椎后柱結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)破壞，椎管內(nèi)無(wú)較高占位，不必給以全椎板切除減壓。

[1] 王新光,孫春漢,郭漢明,等.經(jīng)傷椎置釘單節(jié)段椎弓根釘治療胸腰段骨折[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(2):125.

[2] 夏 天,董雙海,田紀(jì)偉,等.應(yīng)用傷椎置釘治療胸腰段骨折進(jìn)展[J].脊柱外科雜志,2009,7(3):180.

[3] 范志丹,夏 虹,昌耘冰,等.傷椎傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定與附加椎弓根螺釘固定后椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性的比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(26):5011.