喬德麗，李 敏

( 上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200090)

臨床營養(yǎng)學(xué)是研究人體處于疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)需求和提供方法的學(xué)科，是現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。隨著衛(wèi)生政策的調(diào)整，三級醫(yī)院的整體實力不斷提升，綜合優(yōu)勢突出; 一級醫(yī)院面向社區(qū)，作用和地位不斷提高。與之相對應(yīng)的是，二級醫(yī)院不斷受到三級醫(yī)院和一級醫(yī)院的雙重擠壓。二級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)很難將有限的財力投入到營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展上，因此，營養(yǎng)科面臨十分尷尬的局面。

1 二級綜合性醫(yī)院營養(yǎng)科現(xiàn)狀及問題

1.1 營養(yǎng)科管理模式模糊 定位不明確 20 世紀90年代以來醫(yī)院實行的標準化管理( 即醫(yī)院等級評審) ，明確規(guī)定營養(yǎng)科在醫(yī)院中的地位，并再次重申營養(yǎng)科是醫(yī)院醫(yī)技科室之一［1］。但在實際操作中，大部分醫(yī)院將營養(yǎng)科劃入醫(yī)務(wù)科和總務(wù)科雙重管理之下，在臨床會診、營養(yǎng)支持等方面的工作歸在醫(yī)務(wù)科管理即屬于醫(yī)技部門;在患者膳食供應(yīng)、食品衛(wèi)生安全等方面的工作歸在總務(wù)科。這種模糊的管理模式造成“兩管兩不管”、員工不安心、患者不滿意［2］的局面。

1.2 職業(yè)范圍局限性 營養(yǎng)師隊伍發(fā)展帶來不利影響各個醫(yī)院的營養(yǎng)師基本都是醫(yī)學(xué)院校營養(yǎng)專業(yè)的畢業(yè)生。按正常推算，本科畢業(yè)生工作滿5 年后可晉升主管營養(yǎng)師，而主管營養(yǎng)師不屬于醫(yī)師職稱范圍。這也就意味著不具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在會診、門診等工作中不能開具營養(yǎng)處方，臨床專業(yè)的畢業(yè)生又不愿從事營養(yǎng)科工作，因此，營養(yǎng)科開展臨床工作受到影響。

1.3 營養(yǎng)專業(yè)人員數(shù)量不足 營養(yǎng)師缺編現(xiàn)象普遍按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》、《綜合醫(yī)院編制原則》，營養(yǎng)科應(yīng)該實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制，按醫(yī)技科室管理。編制有100 ～130 張床位的醫(yī)院，應(yīng)該配備營養(yǎng)專業(yè)人員。由于醫(yī)院對經(jīng)濟效益的追求，營養(yǎng)師缺編現(xiàn)象比較普遍; 另一方面，廚房人員整體素質(zhì)不高，食品安全意識差。為了確保食品衛(wèi)生安全，營養(yǎng)師需要花費較多時間參與廚房管理，耗費很大精力，無法真正從事臨床營養(yǎng)工作。長此以往，臨床醫(yī)師也覺得營養(yǎng)治療在治療患者疾病過程中可有可無;營養(yǎng)師的價值也無法體現(xiàn)。

2 對 策

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)足夠重視 隨著衛(wèi)生改革推進，公立醫(yī)院還原于公益性的呼聲也越來越高，這可能給營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展帶來契機。在慢性病、非傳染性疾病已嚴重威脅到民眾健康的今天，飲食不當是慢性病的重要致病原因已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界和廣大群眾的共識。綜合性醫(yī)院，住院病種基本涵蓋全部種類的慢性疾病，只有營養(yǎng)師的工作從對膳食廚房直接管理轉(zhuǎn)移到監(jiān)督管理，營養(yǎng)科的工作才能轉(zhuǎn)向臨床營養(yǎng)。醫(yī)院對營養(yǎng)科的績效考核應(yīng)集中在臨床營養(yǎng)工作的服務(wù)質(zhì)量。唯有如此，營養(yǎng)師工作的定位才能明確，工作的積極性才能提高。

2.2 加強營養(yǎng)醫(yī)師的培養(yǎng) 隨著人口老齡化提前和慢性病低齡化的出現(xiàn)，各種與營養(yǎng)相關(guān)的慢性病如糖尿病、腎病、心腦血管疾病成為門診和住院患者的主要病種。營養(yǎng)師不僅要有臨床醫(yī)學(xué)知識，而且還應(yīng)有全面扎實的營養(yǎng)專業(yè)知識，這樣才能有效落實飲食治療方案。例如在糖尿病患者的檢測指標中，除了常規(guī)的血糖、尿糖、2 小時葡萄糖耐量試驗外，還要理解胰島素變化曲線、C 反應(yīng)肽的臨床意義等等，所以作為營養(yǎng)醫(yī)師就要具備臨床與營養(yǎng)兩個專業(yè)的相關(guān)知識。

2.3 加強在職營養(yǎng)師臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 在營養(yǎng)科工作的營養(yǎng)師基本上來自營養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)生，在臨床工作中僅依靠本學(xué)科知識很難開展工作，所以應(yīng)盡快提高臨床知識水平。醫(yī)院營養(yǎng)科針對與營養(yǎng)關(guān)系密切的臨床科室如消化科、外科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、重癥監(jiān)護室等，制定一周兩次重點患者的營養(yǎng)查房制度。在查房過程中不僅隨時調(diào)整飲食方案，還與患者建立良好信任關(guān)系，提升患者飲食依從性。此外，為了提高整體臨床知識水平，醫(yī)院每月開展醫(yī)技科室與臨床科室交流會，配合臨床需要，解決臨床營養(yǎng)問題。在這過程中，不僅加強溝通，還了解了各學(xué)科發(fā)展的前沿知識，開闊了視野。

2.4 積極參與 多學(xué)科合作 推進學(xué)科建設(shè) 在美國等發(fā)達國家，臨床營養(yǎng)治療在醫(yī)院工作中處于非常重要的地位，住院患者的臨床診治工作有醫(yī)師、藥劑師、護士和營養(yǎng)師組成的團隊共同完成［3］。成立臨床支持小組或臨床營養(yǎng)中心是營養(yǎng)科發(fā)展方向，也是解決營養(yǎng)科目前停滯不前、難以發(fā)展的困境。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，多學(xué)科診療中心將是一個新的治療模式，醫(yī)院相繼成立了乳腺疾病診療中心、糖尿病診療中心，而營養(yǎng)科作為一門學(xué)科也積極參與臨床診療中心的工作，成為患者的臨床常規(guī)診療中一個部分。多學(xué)科的診療模式帶動營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展。

營養(yǎng)學(xué)得到很大發(fā)展，臨床營養(yǎng)也逐步按照循證醫(yī)學(xué)原則建立各種疾病膳食指南，同時隨著人群疾病譜的改變，人們逐漸認識到營養(yǎng)是慢性病發(fā)生過程中十分重要的影響因素。作為營養(yǎng)工作者有義不容辭的責(zé)任和義務(wù)為健康人群和患者服務(wù)，充分發(fā)揮營養(yǎng)科的整體力量，進而提升醫(yī)院整體治療水平。

［1］ 秦樂平.淺談醫(yī)院后勤改革對營養(yǎng)科建設(shè)的影響［J］. 中國醫(yī)院管理，2002，22(3) :47 －48.

［2］ 張片紅，孟雪彬，張春槐，等.73 家醫(yī)院營養(yǎng)科調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(4) :230.

［3］ Wesley JR. Nutrition support team: past，present，and future［J］.Nutrition Clin Practice，1995，10(6) :219 －228.