陸鳳花，廖紅梅，胡飛燕 (廣西武鳴縣人民醫(yī)院，廣西 武鳴 530100)

經(jīng)皮擴張氣管切開術(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)是一種新型、微創(chuàng)的氣管切開術式，其適應證與傳統(tǒng)的選擇性氣管切開術基本一致，包括上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物的清除、需長期呼吸支持、氣道保護［1］。我院ICU 2011年10月～2012年6月對58例危重患者實施了床旁微創(chuàng)經(jīng)皮擴張氣管切開術，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組58例患者，男42例，女16例，年齡16～92歲。其中16～51歲48例，60～92歲10例。腦血管疾病18例，顱腦損傷16例，肺部疾病11例，重度燒傷5例，全身多發(fā)骨折2例，其他疾病6例。原有氣管插管48例，未插管者10例。行氣管切開時神志清醒者22例。

1.2 術前準備:①用物準備:深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司生產(chǎn)的氣管切開插管包、擴張鉗、無菌手套、無影燈、中心負壓吸引裝置、氧氣裝置、簡易呼吸器、聽診器、利多卡因、咪達唑侖、生理鹽水等，必要時備呼吸機面罩、呼吸機等。②環(huán)境:環(huán)境安靜、安全，光線充足，病床兩側使用隔簾與其他患者隔開。③患者:完善術前相關檢查，如凝血功能等且病情相對穩(wěn)定。意識清醒患者應了解其心理狀態(tài)，并向患者及家屬講解手術相關知識，使其愿意配合，情緒穩(wěn)定。

1.3 手術方法:患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，充分暴露頸部，使頜、喉結、胸骨柄3點成一直線。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌巾。選擇頸前中線第1～2或第2～3環(huán)狀軟骨部間作為穿刺點。局部麻醉后橫行切開全層皮膚1～2 cm。穿刺前護士將氣管插管退至距門齒17～18 cm。用注射器抽取1～2 ml生理鹽水連接有外套管穿刺針負壓垂直進針?；爻橐姎怏w和/或痰液即表示進入氣管內(nèi)，向氣管內(nèi)推進外套管，拔出穿刺針，將外套管保留于氣管內(nèi)。沿外套管置入J形導絲(約10 cm)，撥出外套管，沿導絲置入擴張鉗依次擴皮、擴張皮下組織及氣管前壁，如此反復2～3次。退出擴張鉗，沿導絲置入氣管套管，退出導絲及內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物及滲血。向內(nèi)囊充入約8 ml氣體，帶氣管插管者同時拔出氣管插管。固定氣管套管。

1.4 結果:58例手術均成功，手術時間6～16 min，平均9 min，術后發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率5.2%。其中術后切口滲血2例，經(jīng)檢查傷口，重新結扎出血點后滲血停止，頸部皮下氣腫1例，未經(jīng)特別處理，3 d后自行吸收。未見氣管食管瘺、縱隔氣腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前準備:術前配合醫(yī)生評估手術適應證及患者病情，手術時間宜在餐前或餐后1～2 h進行，急癥者隨時進行，維持靜脈輸液通路通暢。檢查床旁吸引裝置，保證吸引正常。除經(jīng)皮擴張氣管切開術所需物品外，還應準備氣管插管車，以備手術過程中尋找氣管困難時，及時改為經(jīng)口或鼻氣管插管;備搶救車，以備手術過程中搶救需要;備外科氣管切開包，以備尋找氣管困難時及時改為外科氣管切開術。協(xié)助擺好體位，充分吸凈口、鼻腔及氣管插管內(nèi)分泌物，給予吸入高濃度氧。

2.2 術中配合:對于清醒患者，為減少患者緊張，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)靜水平達到Ramsay評分4－5級。手術過程中，由兩名護士配合，注意觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，注意有無心律失?；蜓h(huán)不穩(wěn)定情況，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。切開皮膚前，再次吸凈口鼻腔、氣管插管內(nèi)分泌物后，氣管插管退到距門齒17～18 cm后充氣重新固定好氣管插管。術者將氣管套管置入后，拔出導絲和內(nèi)套管，應再次充分吸凈氣管套管內(nèi)分泌物。證實氣道通暢后，將氣囊充氣，接簡易呼吸器或呼吸機，同時拔除氣管插管，固定氣管套管，注意觀察患者生命體征變化，尤其是血氧飽和度及呼吸變化。術后給予高濃度氧2～5 min。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察:術后早期可發(fā)生切口滲血、出血、皮下氣腫、切口感染、氣管套管移位等并發(fā)癥，需嚴密觀察［2］。注意防止氣管套管移位或移動，導致傷口滲血增加。如有滲血多時及時更換，便于觀察滲血量及保持切口局部清潔干燥。另外，術后可仍需密切注意有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中有1例術后6 h出現(xiàn)頸部皮下氣腫，無特殊處理，3 d后逐漸自行吸收。

2.3.2 氣管套管的護理:氣管套管放置成功后，妥善固定，松緊以容一手指為宜，固定帶應打死結。我科采用止血帶作為固定帶，既美觀又方便清潔。李云霞［3］等報道，對氣管切開患者選用安普貼水膠敷料進行頸部皮膚護理，對危重患者的皮膚起到了保護作用。切口紗布24 h后每天更換2次，隨時觀察切口情況。氣囊壓每4 h測壓1次，氣囊的軟硬度以正常人鼻尖為度。氣囊壓力應控制在20～25 mm Hg為宜，氣囊壓過大會造成氣管黏膜毛細血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死，壓力過低則出現(xiàn)誤吸和漏氣［4］，黃鶯［1］的研究認為，術后直接將氣囊測壓表連接氣囊，持續(xù)測壓2 h，實時監(jiān)測氣囊壓力，以便及時發(fā)現(xiàn)氣囊破裂漏氣，及時處理。

2.3.3 呼吸道護理:①環(huán)境:室溫(24±1.5)℃，相對濕度50%～70%，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及探視制度。②氣道濕化及溫化:做好氣道濕化、溫化是保持呼吸道通暢，防止肺部感染的重要措施。及時添加呼吸機濕化罐內(nèi)蒸餾水，調(diào)節(jié)溫度32～36℃。同時采用NaCl溶液100 ml加注射用氨溴素15 mg用輸液泵持續(xù)泵入5 ml/h，視痰液黏稠度調(diào)節(jié)泵速。濕化滿意時，痰液稀薄，導管內(nèi)無痰栓，呼吸通暢，患者安靜［4］。③機械吸痰:按需吸痰，可采用聲門下吸引，注意保持呼吸道通暢。曾定芬等認為［5］，對氣管切開術的患者聲門下吸引，采取持續(xù)負壓吸引加沖洗，不僅可以提高吸引效果，而且可以減少并發(fā)癥。有研究［6］表明，清除聲門下滯留物可顯著減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生及患者的機械通氣時間。使用呼吸機時注意調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，加強呼吸機的管理，減少氣壓傷等并發(fā)癥。④保持各種管道通暢，及時評估胃內(nèi)殘留物，以防嘔吐及誤吸。⑤基礎護理:做好口鼻腔護理，定時協(xié)助翻身、拍背等，有利于呼吸道分泌物的排出，預防呼吸機相關性肺炎及肺不張等。

2.3.4 體位:術后抬高床頭30～45℃，利于呼吸，也防止誤吸，同時可以使頭頸部輕度前傾，減輕頸部切口的張力。翻身時應保持患者頭、頸和上身在同一直線，以防套管活動刺激磨損氣管壁［7］。

2.3.5 心理護理:術后應加強清醒患者的心理護理，消除患者的恐懼心理，樹立患者信心，使患者積極配合治療。

3 小結

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術具有創(chuàng)傷小、局部滲血少、操作迅速、安全簡便、成功率高，并發(fā)癥少、拔管后頸部疤痕小、美觀，感染少等優(yōu)點，在危重癥患者搶救治療中發(fā)揮了重要作用。術前應做好準備，術中醫(yī)護密切配合，隨時注意有無陣發(fā)性室性心動過速等并發(fā)癥發(fā)生，嚴密觀察病情變化，保證手術順利進行。術后應加強護理，預防感染，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］黃 鶯.7例經(jīng)皮擴張氣管切開術后氣囊破裂的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2012，47(3):227.

［2］崔云飛，周佩夏，陳嬡嬡，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術圍手術期護理體會［J］.中國實用醫(yī)學，2009，4(18):201.

［3］李云霞，曾 艷.安普貼水膠敷料在氣管切開患者頸部皮膚護理中的應用［J］.臨床護理雜志，2011，10(1):80.

［4］徐麗華，錢培芬.重癥護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:98.

［5］曾定芬，向明芳，劉真君，等.ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較［J］.中華護理雜志，2012，47(1):40.

［6］李金花.清除氣囊上滯留物對呼吸機相關性肺炎的影響［J］.護士進修雜志，2010，25(27):1614.

［7］汪春紅.神經(jīng)外科43例氣管切開患者術后護理［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(9):4228.