劉春杰 (天津市天津醫(yī)院，天津 300200)

目前深靜脈導(dǎo)管已經(jīng)在重病患者血液凈化治療、快速輸液治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測以及靜脈營養(yǎng)中得到普遍應(yīng)用，但增大了導(dǎo)管感染的發(fā)生率，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用提高、并發(fā)癥增多以及死亡率上升。

1 臨床資料

選擇2012年1月～2012年12月我院接受深靜脈導(dǎo)管留置的危重病患者380例，其中男260例，女120例，年齡15～65歲，平均54.5歲。380例患者全部選用品牌為ARROW(美國)的雙腔靜脈導(dǎo)管或者單腔靜脈導(dǎo)管。從所有感染患者導(dǎo)管尖端5 cm處取樣本進(jìn)行菌體培養(yǎng)，根據(jù)菌體培養(yǎng)結(jié)果，確認(rèn)患者感染細(xì)菌種類和病因，找出導(dǎo)致危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染病發(fā)的危險(xiǎn)因素，分析相應(yīng)的護(hù)理對策。

2 結(jié)果

380例接受深靜脈導(dǎo)管留置的患者中35例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，病發(fā)率為9.2%。40例股靜脈置管中2例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，比重為5%;110例頸內(nèi)靜脈置管中20例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，比重為18.2%;230例鎖骨下靜脈置管中13例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，比重為5.7%。35例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染患者導(dǎo)管留置時(shí)間超過12 d的有25例，占比71.4% 。

3 危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素

導(dǎo)致危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素基本來自兩方面，一方面是外部因素，另一方面是患者自身因素［1］。

首先，導(dǎo)致危重病患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的外部因素主要有危重病患者救治過程中的用藥、護(hù)理措施、導(dǎo)管留置的時(shí)間和部位、導(dǎo)管留置技術(shù)、手術(shù)過程中無菌操作的嚴(yán)格性以及抗菌藥物的不合理使用等。

其次，導(dǎo)致危重病患者出現(xiàn)導(dǎo)管性相關(guān)感染的自身因素主要有:患者自身抵抗力以及免疫力較低，患者疾病種類等。其中患者自身抵抗力和免疫力較低是導(dǎo)致危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染病發(fā)的主要因素。根據(jù)試驗(yàn)研究可知，患者病情不同，導(dǎo)管相關(guān)感染率也會(huì)不同。有研究表明重癥胰腺炎、腫瘤以及合并MODS等患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的病發(fā)率要明顯高于其他種類疾病患者［2］。

4 危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理對策

4.1 合理選擇穿刺部位:因?yàn)榛颊哳i內(nèi)靜脈與口咽分泌物相鄰近，股靜脈與會(huì)陰部相鄰，容易受排泄物污染，并且此處有很多皮膚菌群生長，所以在為危重病患者選擇合適的穿刺部位時(shí)要盡可能避免選擇這兩處。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳穿刺部位應(yīng)該是患者鎖骨下靜脈，因?yàn)榇颂庉^為平坦，容易將留置導(dǎo)管固定住，醫(yī)護(hù)人員消毒比較方便，另外此處留置導(dǎo)管對于患者的活動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

4.2 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范:為危重病患者置管手術(shù)操作過程中要全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，最大限度地遵守?zé)o菌屏障規(guī)定，主要有三點(diǎn):置管過程中采用的各種敷料以及手術(shù)器具和醫(yī)療器械必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒滅菌，并且達(dá)到無菌操作標(biāo)準(zhǔn)要求;置管人員要穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、無菌口罩、無菌帽子;病床應(yīng)該鋪大無菌單。

4.3 適度縮短患者導(dǎo)管留置時(shí)間:根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，危重病患者中心靜脈置管時(shí)間超過2 d，那么患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率會(huì)提高5倍。所以護(hù)理人員應(yīng)該對危重病患者導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行定期評價(jià)，如果評價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者無需留置導(dǎo)管，那么就要及時(shí)拆除導(dǎo)管，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。但是不能因?yàn)橐乐够颊吒腥?，而對患者?dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管定期更換，這是禁止的。

4.4 認(rèn)真、嚴(yán)格進(jìn)行日常導(dǎo)管護(hù)理:對危重病患者留置導(dǎo)管的日常護(hù)理工作主要有:首先，輸液之前，護(hù)理人員要確定輸液體的無菌性;為了避免導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，用肝素鹽水或者NaCl溶液對置管后中心靜脈導(dǎo)管和外周導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)沖洗;在為患者輸入脂肪乳劑、血制品以及血液停止后或者24 h內(nèi)，護(hù)理人員要及時(shí)為患者輸液管路進(jìn)行更換，防止長時(shí)間使用出現(xiàn)細(xì)菌感染。其次，如果導(dǎo)管接口處發(fā)現(xiàn)血跡等的污染，要立即更換;護(hù)理人員要盡量控制接口開啟次數(shù)，避免污染;盡量減少導(dǎo)管接口附近各種附加裝置的添加;用含碘消毒劑或者75%乙醇對導(dǎo)管連接端口進(jìn)行消毒清洗，并且需等導(dǎo)管接口干后再進(jìn)行藥物注射。再次，護(hù)理人員必須在進(jìn)行各項(xiàng)手衛(wèi)生規(guī)范操作后才能接觸患者置管穿刺點(diǎn)或者為患者進(jìn)行敷料的更換;最好選用透氣功能良好、透明、無菌的敷料覆蓋患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn);如果發(fā)現(xiàn)患者敷料被污染，發(fā)生松動(dòng)或者出現(xiàn)潮濕等現(xiàn)象，應(yīng)該為患者立即更換敷料。一般而言，無菌透明敷料更換頻率為每周1次，無菌紗布更換頻率為每24～48小時(shí)更換1次。最后，護(hù)理人員要每天對患者全身感染癥狀、局部感染癥狀以及穿刺點(diǎn)皮膚狀況進(jìn)行嚴(yán)格、認(rèn)真檢查，具體方法有對患者白細(xì)胞數(shù)量、體溫、皮炎等進(jìn)行監(jiān)測。如果患者出現(xiàn)導(dǎo)管故障或者靜脈炎，護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)拔出導(dǎo)管，并且給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

5 小結(jié)

與其他患者相比，危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率要高很多，醫(yī)院要培養(yǎng)出危重病患者靜脈置管專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過嚴(yán)格、規(guī)范的操作，提高危重癥患者的置管護(hù)理效果，最大限度地降低危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)率。

［1］傅根蓮，趙 嵐.危重病患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的回顧性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(5):885.

［2］林麗紅，張偉文，熊曉華.ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析及對策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(5):37.