姜明霞，鄭錦鋒，許 琦，周軼南，李 俊

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院營養(yǎng)科，南京 210002)

國內醫(yī)院膳食存在較多問題，為了改進醫(yī)院膳食質量與安全管理工作，提高醫(yī)院膳食的質量，完善醫(yī)院膳食安全管理制度，根據(jù)全國醫(yī)院膳食供應及管理情況［1］，結合本院的現(xiàn)況和工作體會，對醫(yī)院膳食的制作流程進行安全分析，提出醫(yī)院膳食質量和安全控制的措施和方法，對于提高醫(yī)院綜合服務質量，形成良好的社會形象有重要作用。

1 醫(yī)院膳食

由醫(yī)院營養(yǎng)科設計、指導、監(jiān)督，營養(yǎng)食堂制作生產，供給患者的膳食，稱為醫(yī)院膳食。醫(yī)院膳食主要包括醫(yī)院基本膳食(普食、軟飯、半流質和流質)，治療及特殊治療膳食以及診斷試驗膳食［2］。

醫(yī)院膳食管理是根據(jù)醫(yī)院膳食的設計、制作生產的規(guī)律和要求，制定可行的規(guī)章制度和計劃，提出科學合理的工作措施和方法，把相關的人力、物力和財力有機結合，發(fā)揮最大作用，獲得最高效率，實現(xiàn)最大效益的活動。做好醫(yī)院膳食管理是醫(yī)院營養(yǎng)科的重要職責，也是醫(yī)院提高醫(yī)療服務質量和經(jīng)濟效益的重要舉措。

2 醫(yī)院膳食質量安全的作用和意義

現(xiàn)代醫(yī)學已確認，診療、護理和營養(yǎng)密切配合，采取綜合治療方法，才能獲得最佳療效。醫(yī)院膳食管理工作，需要醫(yī)院的營養(yǎng)師、醫(yī)師、護士等通力合作。從飲食醫(yī)囑下達到設計營養(yǎng)治療方案和食譜，采購食品原料到加工烹飪，直至分發(fā)到病房的患者，各個程序要環(huán)環(huán)相扣，緊密連結。保證醫(yī)院膳食質量，是提高醫(yī)院綜合服務質量的重要內容，做好醫(yī)院基本膳食和臨床治療膳食，對提高醫(yī)院膳食質量，可以起到關鍵性的作用。加強醫(yī)院膳食的全面質量安全管理，是現(xiàn)代綜合性醫(yī)院的必然要求。

3 醫(yī)院膳食質量和管理現(xiàn)狀

隨著綜合性醫(yī)院的現(xiàn)代化進程，醫(yī)院膳食的管理水平在不斷提高，但仍然存在著一些共性問題，包括:①即使已有制度和管理流程，但實際執(zhí)行情況與預期目標相比差距較大，引發(fā)許多安全管理漏洞。例如規(guī)定了按照標準化菜譜進行烹飪制作，但在生產過程中不同人員制作同一菜肴仍可能存在明顯差異;②員工個人素質差異導致遵守規(guī)章程度有所不同，不能徹底消除人為因素的不良影響。如清洗鍋灶敷衍了事、食物原料預處理不當，出現(xiàn)衛(wèi)生不佳，導致細菌滋生的問題;③缺乏有效的質量控制系統(tǒng)。醫(yī)院膳食的制作有嚴格的程序和標準，尤其是試驗膳食，各種營養(yǎng)素的攝入量要求精準，都需要質量把控和現(xiàn)場監(jiān)督，這方面還有待加強。

4 強化醫(yī)院膳食安全需要把控的主要環(huán)節(jié)和措施

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院膳食的全面質量管理則是維護這條生命線的具體舉措之一。醫(yī)院營養(yǎng)科及營養(yǎng)食堂應對醫(yī)院膳食實施全面的質量管理［3］。從原材料采購、食譜制定、烹調制作到飲食發(fā)放等環(huán)節(jié)都是強化醫(yī)院膳食安全，提高醫(yī)院膳食質量的內容。

4.1 加強原料采購的質量安全管理 原材料的安全、新鮮是醫(yī)院膳食質量提高的基礎，首先，加強對食品原料采購的監(jiān)督控制，建立一套從采購到消耗使用的監(jiān)控制度［4］;其次，加強食品原料的溯源和索證工作，保證購進原料有明確的質量標準，符合國家或企業(yè)標準;再次，加強對食品原料的檢驗，感官檢驗是簡單有效的方法。包括看色澤、形狀、嗅氣味、觸硬度和彈性，鑒別新鮮程度和是否變質，以及有毒有害物質。

4.2 做好食譜制定的質量與安全管理 做好食譜設計是保證膳食質量的關鍵，只有合理制定食譜，飯菜烹飪可口，才能保證飲食治療效果。制定符合患者需要，又易于被患者接受的食譜一直是營養(yǎng)科的工作重點之一，筆者根據(jù)實際工作經(jīng)驗總結歸納如下:①深入了解患者的病情變化、營養(yǎng)需要、飲食習慣特點、經(jīng)濟狀況，使提供的膳食滿足患者營養(yǎng)治療，符合營養(yǎng)平衡原則，又能適合患者喜好和經(jīng)濟條件;②了解伙食價格和市場原料供應情況和價格，使供應膳食符合成本核算要求;③了解廚房的人力、物力，減少膳食制備要求與人力配備之間的矛盾，保證廚房工作有序進行;④膳食必須具有吸引力，食品注意色、香、味、形和多樣性，以及刀功、烹飪方法的多樣性，使就餐者產生食欲，樂于進食;⑤制定的食譜有利于消化吸收，既使食物能使患者有飽足感，又要考慮胃腸道的耐受能力，油膩或刺激性食品應量少用，宜與清淡食品配合，不宜集中于一餐供給;⑥對胃納小食欲差的患者，采用加餐增加營養(yǎng)素和能量的攝入。食譜的設計制定與烹飪制作，是技術與藝術的結合，在膳食質量管理種必須體現(xiàn)。

4.3 完善營養(yǎng)食堂廚房的操作規(guī)范 營養(yǎng)食堂廚房的操作主要包括主、副食的加工和爐臺烹調制作。主食的操作常規(guī)主要包括粥、米飯、花樣面食及成品的制作鑒定和生產。副食品的操作常規(guī)包括預處理、清洗、切碎、稱重、涼拌菜和水果消毒、葷菜清洗處理切割。烹飪操作必須按食譜制作，不準隨意更改，急火快炒，新鮮蔬菜禁止水燙。操作規(guī)范一旦制定，需定期對食堂工作人員進行培訓考核，不定期抽查，確保飲食安全。

4.4 加強醫(yī)院膳食供應的質量安全管理 國內各醫(yī)院常見的膳食供應制度有4種:包伙制、預約選食制、包伙選食制和食堂供應。4種膳食供應制度各有優(yōu)缺點，以包伙選食制較好。具有包伙和選食兩類制度的優(yōu)點，又可避免兩者的缺點。有條件的醫(yī)院應該提供多種膳食供應制度，適應不同的患者。如治療膳食的患者宜用包伙制，普通患者適宜包伙選食制，特殊需要患者可用食堂供應制［5］。認真做好醫(yī)院膳食的保溫工作，讓患者吃上熱飯熱菜，特別在冬季，更為重要。

4.5 加強與病房的聯(lián)系 加強與病房的聯(lián)系是保證治療膳食的質量和改進服務措施的重要措施之一。凡需要特殊飲食治療的患者，或需要營養(yǎng)科會診的患者，營養(yǎng)師應到病房了解病情后，與主管醫(yī)師協(xié)商共同開出飲食醫(yī)囑，制定出合理的營養(yǎng)治療方案，附上主要營養(yǎng)素的需要量，同時需要培養(yǎng)患者良好的飲食習慣［6］，定期隨診，做出必要的調整［7］。

營養(yǎng)科人員堅持下病房制度，征求患者意見，檢查飲食醫(yī)囑落實情況，觀察營養(yǎng)治療效果。同時對患者進行營養(yǎng)健康教育［8］。對于有些慢性病患者，如糖尿病患者，還應對其進行長期的營養(yǎng)監(jiān)測［9］。炊事人員要在營養(yǎng)師的帶領下，定期下病房征求意見，重點是使用治療膳食的患者，及時采取改進措施。

4.6 落實膳食質量與安全檢查制度 保證各類膳食合理，科學配制與烹飪;嚴格遵守執(zhí)行飲食醫(yī)囑，不隨意改動;保證各種膳食質量符合成本核算，以及食物的色香味形和營養(yǎng)標準;財務制度手續(xù)健全，對患者膳食收費合理;嚴格執(zhí)行食品衛(wèi)生法規(guī)，保證食品衛(wèi)生制度的落實;要求營養(yǎng)治療膳食制作間的稱重、配制設備齊全;廚房各灶位有專人負責檢查，設立記錄日志。

4.7 建立質量安全控制規(guī)定 可按照營養(yǎng)科工作流程建立每天、每周、每月質控項目，做好醫(yī)院膳食管理，提高工作質量。

每天質控項目:①原料采購;②核對重點病例的膳食醫(yī)囑;③膳食質量，如原料加工、色香味形、食品衛(wèi)生、治療膳食狀況等;④食品保溫;⑤食品分發(fā)供應;⑥環(huán)境衛(wèi)生;⑦門診出勤。

每周質控項目:①重點患者討論;②每周情況匯總;③衛(wèi)生檢查情況，設備個人和食品餐具衛(wèi)生狀況;④門診、會診統(tǒng)計。

每月質控項目:①就餐率;②滿意率;③成本核算及財務統(tǒng)計;④工作量及獎罰。

醫(yī)院膳食的質量，是患者飲食安全、疾病診治及康復痊愈的重要保證。做好醫(yī)院膳食管理，尤其是質量與安全的管理，直接關系醫(yī)院的服務質量，防止和減少食源性疾病，提高醫(yī)院的工作效率和管理水平，增加患者對醫(yī)院的信任，提高醫(yī)院的社會聲譽。

［1］ 馬 方.中國臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.中國實用內科雜志，2011，31(3):170－171.

［2］ 葛可佑.中國營養(yǎng)科學全書(下冊)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1741.

［3］ 馬 方，樓慧萍.論營養(yǎng)科的全面質量管理［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(5):273－275.

［4］ 顧景范，杜壽玢，查良錠，等.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學［M］.北京:科學出版社，2003:764.

［5］ 蔡東聯(lián).臨床營養(yǎng)學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:382.

［6］ 賈忠輝，謝紅浪.糖尿病腹膜透析患者營養(yǎng)不良的預防和治療［J］.醫(yī)學研究生學報，2006，14(2):377－379.

［7］ Terri Clark Lykins.Comprehensive Modified Diet Simplifies Nutrition Management of Adults with Short－ Bowel Syndrome［J］.Journal of the American Dietetic Association，1998，98(3):309 －315.

［8］ 鄭錦鋒，施桂芳，許 琦，等.營養(yǎng)科加強治療飲食管理的探討［J］.醫(yī)學研究生學報，2008，21(11):1998－2000.

［9］ Lillian F.Lien.In－h(huán)ospital management of type 2 diabetes mellitus［J］.Medical Clinics of North America，2004，88(4):1085 －1105.