丁 強(qiáng)

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,江蘇無錫214001)

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病、難治病。據(jù)美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)告,近10年來哮喘的發(fā)病率及病死率呈上升趨勢(shì),全世界約有3億哮喘患者,每年死于哮喘的人約18萬之多,已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要慢性疾病之一。因此,哮喘的防治已引起全世界的重視,世界衛(wèi)生組織已將其列入全球防治戰(zhàn)略。中醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),療效肯定,且中藥價(jià)格低廉,不良反應(yīng)小,筆者從未病先防、病后防復(fù)、欲病救萌、既病防變等4個(gè)方面,探討“治未病”理論在哮喘防治中的應(yīng)用。

1 未病先防,防患未然

此“未病”主要指“未發(fā)展成典型哮喘”的階段,針對(duì)那些具有發(fā)展成典型哮喘的疾病和高危因素者。臨床中可將咳嗽變異性哮喘(CVA)和變應(yīng)性鼻炎(AR)的患者納入到此階段中,防止其發(fā)展成典型的哮喘。

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性[1],主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征,屬中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”范疇。正如《素問·風(fēng)論》所述:“肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),色然白,時(shí)咳短氣,晝?nèi)談t瘥,暮則甚”。本病咳嗽在凌晨及夜間較重,患者常有咽癢、氣道癢感等癥狀,癢則咳,符合“風(fēng)性輕揚(yáng)”“風(fēng)勝則癢”的特性,可見風(fēng)邪是本病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素,故有醫(yī)家用“風(fēng)咳”命名本病。肺氣失宣,不能布散津液,脾不能運(yùn)輸精微,腎不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成為發(fā)生本病的“夙根”。張燕萍教授[2]認(rèn)為病因主要為“風(fēng)”“痰”,病機(jī)主要為風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣,氣道攣急。其病因以風(fēng)邪為主,治療應(yīng)將其納入哮喘范疇,主張辨證結(jié)合辨病,在止咳化痰同時(shí),輔以祛風(fēng)解痙、降氣定喘。臨床中常以“三拗湯”為基礎(chǔ)方加減,同時(shí)配伍僵蠶、蟬蛻、蒼耳草、防風(fēng)等祛風(fēng)類藥,寓有祛風(fēng)抗過敏之意。通過祛風(fēng)可使風(fēng)邪外達(dá),肺氣得以宣發(fā),清肅之氣得以下利,氣道通利則癥狀自解,從而達(dá)到“未病先防”的目的。

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病,臨床表現(xiàn)以突然發(fā)作和反復(fù)的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻黏膜蒼白腫脹為特征。目前認(rèn)為其是誘發(fā)支氣管哮喘的危險(xiǎn)因素之一,兩病常同時(shí)或先后發(fā)生。由于二者在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制等方面的密切聯(lián)系和治療原則多方面的共同性,提示上下呼吸道炎癥反應(yīng)具有一致性。積極治療變應(yīng)性鼻炎是防止或減輕支氣管哮喘的有效措施之一[3]。在2002年11月召開的第4次全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議上提出“過敏性鼻炎與哮喘是一個(gè)氣道、一種疾病”的新觀點(diǎn),有人將此稱之為“過敏性鼻炎——哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome,CARAS)”。對(duì)于變應(yīng)性鼻炎的治療,王志英教授[4]認(rèn)為其發(fā)病多為素體衛(wèi)表不固,常因感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪起病,導(dǎo)致鼻腔不通、肺氣不宣,久病導(dǎo)致肺脾腎三臟虧虛,痰飲內(nèi)生,風(fēng)邪與痰飲互結(jié),內(nèi)伏于肺,當(dāng)其一遇外邪,痰搏氣道,氣機(jī)不暢,可發(fā)哮鳴。發(fā)作期以“祛風(fēng)化痰、溫通鼻竅”為治療大法,治療上不局限于鼻竅,著重于整體,從“風(fēng)痰”論治,整體和局部結(jié)合治療。臨床治療此病中,常用蒼耳子、辛夷、細(xì)辛、白芷、路路通、石菖蒲等化寒飲、通鼻竅、走腦舍,相須為用,并加用黃芪、葛根補(bǔ)益肺氣,升舉清陽(yáng)。

此外對(duì)于稟賦不足、有家族史或幼時(shí)曾發(fā)過哮喘者,可通過飲食、運(yùn)動(dòng)、精神調(diào)攝等個(gè)人保健方法和手段來維持人體陰陽(yáng)平衡,提高機(jī)體內(nèi)在的防病能力,達(dá)到“正氣內(nèi)存,邪不可干”,防止哮喘復(fù)燃。

2 病后防復(fù),防微杜漸

此“病后”主要指“典型哮喘緩解期”的階段,即在哮喘緩解期進(jìn)行預(yù)防治療。有研究認(rèn)為緩解期治療是哮喘治療的核心環(huán)節(jié),因此“病后防復(fù)”是哮喘治未病的關(guān)鍵所在。

哮喘緩解期的治療歷來都推崇丹溪古訓(xùn)“既發(fā)以攻邪氣為急,未發(fā)以扶正氣為主”,故絕大多數(shù)醫(yī)家在未發(fā)作時(shí)從扶正治療。哮喘不發(fā)之時(shí),納腎治本,每可減緩哮喘發(fā)作,這已為醫(yī)家所證實(shí),如張景岳所言:“喘有夙根,未發(fā)時(shí)以扶正氣為主”。但周仲瑛教授認(rèn)為在哮喘緩解期,雖然哮喘之癥已經(jīng)平息,但其“痰飲留伏,結(jié)成窠臼,潛伏于內(nèi)”之病機(jī)依然存在,往往“內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn),雖然多數(shù)緩解期患者沒有明顯的癥狀,但實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者肺功能仍不正常,幾乎所有患者依然存在著氣道高反應(yīng)性。氣道的慢性炎癥表現(xiàn)廣泛存在于哮喘的發(fā)作期和緩解期。故緩解期的治療于扶正固本的同時(shí),還應(yīng)適當(dāng)兼顧祛邪,應(yīng)加入降氣化痰之品以清除內(nèi)伏之頑痰,方能減少?gòu)?fù)發(fā)[5]。

3 欲病救萌,重視先兆

此“欲病”主要指“哮喘未發(fā)作向發(fā)作過渡期”的階段,即在哮喘發(fā)作先兆期進(jìn)行預(yù)防治療。

《素問·刺熱》篇曰:“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤。病雖未發(fā),見赤色者刺之,名曰治未病”?！秱摗返?01條指出:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,也就是僅出現(xiàn)了局部的癥狀,但是為柴胡證無疑,此有見微知著之意。哮喘患者在某些誘發(fā)因素作用下,表現(xiàn)特殊的先兆癥狀,比如出現(xiàn)胸悶、鼻咽發(fā)癢、咳嗽、流鼻涕不適等癥狀。若能在患者出現(xiàn)先兆癥狀之時(shí)及時(shí)用藥,則能更好的控制哮喘急性發(fā)作。此外筆者在臨床中遇到一些“哮病”患者在哮喘發(fā)作前期,往往先期或同時(shí)出現(xiàn)濕疹、蕁麻疹等過敏相關(guān)性皮膚病,臨床多見皮膚瘙癢,起紅色丘疹團(tuán)塊,逐漸誘發(fā)喘促,喉中痰鳴,胸悶氣憋,不能平臥,舌紅,苔白或黃膩,脈浮滑,此時(shí)治療上當(dāng)“祛風(fēng)化痰、清熱涼血”。方以麻杏石甘湯或定喘湯加減,配伍牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、生地黃等清熱涼血之品。此階段通過提前進(jìn)行預(yù)防治療,扶正與攻邪兼顧,側(cè)重于攻邪,辨證施治,達(dá)到防病的目的。

4 既病防變,早治防重

此“既病”主要指“典型哮喘發(fā)作期”的階段,此期應(yīng)通過辨證論治,采用中西醫(yī)結(jié)合治療,緩解哮喘發(fā)作癥狀,改善病情。

4.1 治標(biāo)顧本,標(biāo)本同治 哮喘久發(fā)者,由于痰濁久蘊(yùn),氣陰耗損,肺脾腎三臟漸虛,肺虛則不能主氣,脾虛則生痰蓄肺,腎虛則攝納失常。故發(fā)時(shí)未必皆實(shí),不盡攻邪,當(dāng)治標(biāo)顧本。臨床中可見到咳喘、痰鳴、氣短、疲乏、自汗、脈虛無力等正虛邪實(shí)之象。因此,在治療上當(dāng)虛實(shí)兼顧,不可單純拘泥于攻邪,尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者,更應(yīng)重視回陽(yáng)救脫,急固其本。季光教授[6]認(rèn)為哮喘發(fā)作雖屬實(shí)證,若單純治標(biāo)無效,亦應(yīng)酌加治本之品,治療本病應(yīng)明確主次,分期治療,同時(shí)標(biāo)本兼顧,做到“治實(shí)不忘其虛,補(bǔ)虛必顧其實(shí)”,通過調(diào)補(bǔ)脾腎,整體治療,驅(qū)除病邪,扶助正氣,以期根治。

脾主運(yùn)化,胃主受納腐熟,脾胃為氣血化生之源,臨床上許多哮喘患者,尤其是病程長(zhǎng)的老年患者和幼兒因脾胃不足而出現(xiàn)納呆,因此在平喘化痰止咳同時(shí),必用顧護(hù)脾胃之藥如雞內(nèi)金、山楂、神曲等,在調(diào)和諸藥及固護(hù)正氣同時(shí)更能健脾開胃。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出:“雞內(nèi)金,雞之脾胃也,更為健脾胃之妙品,脾胃健壯,益能運(yùn)化藥力以消積也”。王憶勤教授[7]對(duì)年老或體弱痰多及需要用藥峻猛的哮喘發(fā)作期病人,在扶正同時(shí)加半夏、陳皮、佛手及砂仁等理氣之品,以行氣開胃,若患者脾胃正虛時(shí),適當(dāng)延緩扶正治療,待脾胃運(yùn)化功能改善后再予補(bǔ)益藥,防滋膩之品有礙脾胃運(yùn)化。

4.2 痰瘀互結(jié),降氣化痰 哮喘急性發(fā)作期的基本病機(jī)應(yīng)歸結(jié)為痰氣瘀阻,肺失宣降。痰、氣、瘀三者相互影響,互為因果。痰濁阻滯氣機(jī),氣滯則血瘀;痰濁侵入經(jīng)脈本身也可導(dǎo)致血瘀;瘀血阻滯脈絡(luò),影響津液正常輸布,以致津液停積而成痰;氣滯同時(shí)可以加重痰濁、血瘀。臨床見面色晦暗、口唇青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等體征,此為氣滯血瘀之候。王志英教授[8]認(rèn)為瘀血為痰氣交阻繼發(fā)的病理產(chǎn)物,也是病情加重或發(fā)展的主要因素,貫穿于哮喘的各階段,但必須以“久病入絡(luò)”為前提,治療上當(dāng)有是證則用是藥,以降氣化痰為主,酌情加入活血化瘀藥,宣通肺絡(luò),可增強(qiáng)療效。臨床中桃仁、當(dāng)歸、川芎等3種藥物使用較為頻繁。其中桃仁能破血行瘀、潤(rùn)燥滑腸,同時(shí)具有止咳平喘功效。當(dāng)歸既能補(bǔ)血,又能活血止痛、止咳平喘,《本經(jīng)》謂“主咳逆上氣”。川芎辛散溫通,既能活血,又能行氣,為血中氣藥,善治血虛氣滯證?！侗静菥V目》謂:“芎窮(川芎),血中氣藥也,肝苦急以辛補(bǔ)之,故血虛者宜之;辛以散之,故氣郁者宜之”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明川芎所含川芎嗪能興奮呼吸中樞,松弛支氣管平滑肌,提高通氣功能,抑制病菌生長(zhǎng),促進(jìn)炎癥吸收。武維屏教授[9]注重從肝肺論治血瘀,認(rèn)為肺主氣,朝百脈而主治節(jié);肝主疏泄,肝藏血,肝的疏泄功能,肺的調(diào)節(jié)推動(dòng)作用,對(duì)人身氣、血、津、精的運(yùn)行與輸布皆有著重要的作用。肝肺兩臟,一血一氣,對(duì)人身氣血調(diào)暢至關(guān)重要,若肝肺氣滯,則易血滯為瘀。洪廣祥教授[10]根據(jù)“氣順痰易消”“氣行血自活”的經(jīng)驗(yàn),提出“治痰治瘀以治氣為先”的觀點(diǎn),認(rèn)為“痰瘀氣阻”是氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ),滌痰行瘀、保持氣道調(diào)暢才能緩解哮喘的發(fā)作。由此可見,痰、氣、瘀三者在哮喘發(fā)病中起到重要作用,需加強(qiáng)防治。

4.3 辨證施治,酌加蟲藥 研究認(rèn)為,蟲類藥一方面具有擴(kuò)張支氣管平滑肌、緩解氣道痙攣、阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)、抗炎及抗過敏作用,同時(shí)具有祛瘀通絡(luò)之功,乃一舉兩得之品,如僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房、全蝎等蟲類藥。不過長(zhǎng)期使用此類藥有耗氣傷陰之弊,臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)酌情配伍,不可濫用,中病即止。臨床中有些人認(rèn)為蟲類藥為異類蛋白,如使用可誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作,在使用上過于謹(jǐn)慎。筆者在臨床中應(yīng)用此類藥未發(fā)現(xiàn)有加重病情的情況,一般蟲類藥與其他藥物配伍組合以及經(jīng)過高溫煎煮,蟲類藥蛋白已經(jīng)變性,已達(dá)“去偽存真”,同時(shí)“藥有個(gè)性之特長(zhǎng),方有合群之妙用”,故一般不會(huì)誘發(fā)或加重哮喘發(fā)作,但在臨床中慎用或不提倡將蟲類藥直接磨粉裝膠囊服用。

“既病防變”雖是哮喘防治的一個(gè)重要階段,但關(guān)鍵還是在于積極做好“未病先防”和“病后防復(fù)”。對(duì)于哮喘反復(fù)發(fā)作,“哮病”合并“喘脫”“厥證”者,此時(shí)主要是“病盛防危”,治療上應(yīng)抓住治標(biāo)和治本2個(gè)方面,祛邪和扶正共施,依其標(biāo)本緩急,有所側(cè)重,中西醫(yī)結(jié)合治療。此時(shí)“治未病”的主要目的是截?cái)嗥洳±韨髯?防止病情演變、惡化,提高生活質(zhì)量。所以在哮喘防治的任何階段,“治未病”的理論思想都有其深遠(yuǎn)意義。

5 結(jié)語

綜上所述,“治未病”在哮喘的防治中發(fā)揮著很重要的作用,運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理論防治哮喘,彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不足,一方面可以減輕國(guó)家和個(gè)人經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān),另一方面能夠使患者形成一個(gè)提前預(yù)防的意識(shí),從而更好的配合治療,提高治療的愈合率。

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