孫劍光,趙德強

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院心內(nèi)科,上海 200062）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）簡稱冠心病（coronary heart disease,CHD）,是嚴重威脅人類健康的疾病,近年來此病的發(fā)病率在中國呈逐年上升趨勢[1]。著名COURAGE[2]研究表明:對于穩(wěn)定的冠狀動脈疾病,在藥物治療的基礎(chǔ)上采取PCI（percutaneous coronary intervention）并不能減少心血管MACE事件發(fā)生的風險,而對于心肌梗死的患者雖及時采取了相關(guān)的干預(yù)措施,但仍有再次梗死的危險及臨床預(yù)后相對較差[3-4]。冠心病古稱胸痹,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已早有記載,漢張仲景《金匱要略》中載有“胸痹專篇”正式提出“胸痹”病名,并有“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝樓薤白半夏湯主之”等系列條文[5],與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,中醫(yī)中藥有其明顯的個體化優(yōu)勢,在改善冠心病患者預(yù)后上有一定的積極作用[6-7]。茲將此方近年來在冠心病治療上的研究進展綜述如下。

1 調(diào)節(jié)血脂

冠狀動脈粥樣硬化癥其首要病因為血脂異常,故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在冠心病患者的臨床治療上強調(diào)他汀類藥物的治療,而經(jīng)方瓜蔞薤白半夏湯亦具有調(diào)節(jié)血脂的作用。趙育紅[8]在中醫(yī)藥防治高脂血證研究進展中闡述對于脾虛痰濁型,治宜瓜蔞薤白半夏湯或七味白術(shù)散。藺忠梅等[9]報道,瓜蔞薤白半夏湯經(jīng)典的藥理作用為通陽泄?jié)?豁痰開結(jié),具有降低血液黏滯度的作用?？讘椫綶10]通過瓜蔞薤白半夏湯加味對高三酰甘油、高膽固醇癥患者進行臨床治療觀察表明對大多患者的HDL-C水平有輕度的提升作用。呂桂鳳[11]報道,血府逐瘀湯合栝蔞薤白半夏湯治療穩(wěn)定型心絞痛并高脂血癥療效評價中,其具有明顯的降脂作用。

2 對缺血再灌注損傷的影響

心肌梗死目前最為有效的治療方法為血管再灌注,但再灌注治療可引起缺血再灌注損傷,其主要作用機制為氧自由基生成增多和鈣超載[12]。

1）當心肌發(fā)生缺血缺氧時氧自由基與細胞膜上的多聚不飽和脂肪酸發(fā)生的過氧化產(chǎn)物丙二醛（MAD）對細胞膜有很強的破壞作用。張建敏等[13]以結(jié)扎冠脈的方法制備大鼠心肌缺血模型,以不同劑量的加減瓜蔞薤白半夏湯灌胃后,測定心肌梗死范圍,檢測血清丙二醛（MAD）的含量,結(jié)果表明加減瓜蔞薤白半夏湯可明顯縮小心肌梗死面積（P<0.05）,減輕心肌受損程度,降低丙二醛（MAD）含量。2）心肌缺血時細胞膜慢鈣通道開放,使Ca2+進入細胞內(nèi),超載時會使細胞膜的穩(wěn)定性受到破壞、線粒體腫脹,導(dǎo)致細胞壞死。劉貴京等[14]通過對加減瓜蔞薤白半夏湯對異丙腎上腺（ISP）誘發(fā)大鼠急性心肌缺血損傷作用的觀察顯示,其可顯著抑制缺血心肌細胞Ca2+超載,改善缺血所致的細胞損傷,具有Ca2+拮抗劑的心肌保護作用。3）近年來大量研究證實[15-17],由Bcl-2蛋白家族參與調(diào)控的細胞凋亡在缺血—再灌注損傷性疾病中發(fā)揮了重要作用,瓜蔞薤白半夏湯可使大鼠心肌缺血再灌注損傷后細胞Bcl-2表達上調(diào),Bax表達下調(diào),Bax蛋白/Bcl-2蛋白的比值降低[18]。

3 對血液流變學(xué)的影響

瓜蔞薤白半夏湯復(fù)方及各單味均有不同程度的降低紅細胞壓積和血液黏滯度的作用,大劑量作用尤為明顯[19]。連樂等[20]報道加味瓜蔞薤白半夏湯高低劑量均有可能明顯降低大鼠全血的低切黏度,還原黏度（RNB）、紅細胞聚集指數(shù)（VAI）和硬化指數(shù)（TK）,作用與丹參注射液對照組接近,與生理鹽水組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高瑩等[21]通過研究表明,瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲可降低冠心病患者血漿TXB2水平,阻斷血小板的活化,從而改善患者的心肌血供。

4 擴張冠狀動脈

心絞痛癥狀多因冠脈粥樣硬化或冠脈痙攣致使管腔狹窄或閉塞致使無氧代謝產(chǎn)物增加而出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀,而口服硝酸脂類藥物（主要成分內(nèi)皮舒張因子NO）起到舒張血管的作用,增加冠脈血流,從而及時緩解疼痛。李亞娟等[22]通過對大鼠離體血管保留或去除內(nèi)皮,通過阻斷劑預(yù)處理后,來觀察瓜蔞薤白半夏湯的血管舒張作用及其機制,結(jié)論:瓜蔞薤白半夏湯具有舒張血管作用且為內(nèi)皮依賴性舒張,其機制主要與內(nèi)皮NO-cGMP途徑和環(huán)氧合酶途徑有關(guān)。姚麗萍等[23]通過相關(guān)文獻總結(jié)瓜蔞薤白半夏湯具有改善豚鼠冠脈血流的作用,從而改善心肌血供。張炳填等[24]通過結(jié)扎大鼠冠狀動脈左前降支造成心肌缺血模型,造模后lh采血檢測NO和ET的水平,及血清心肌酶CK和CK-MB的含量,與模型組相比,瓜蔞薤白半夏湯組可以對抗ET的升高,以及CK和CKMB的升高,提高NO的水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05,P<0.01）。

5 其他

5.1 蛋白聚糖是細胞間質(zhì)的一種重要成分 目前研究發(fā)現(xiàn),動脈壁硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖具有促進動脈粥樣硬化（Atherosclerosis,As）病理進程的作用。據(jù)報道[25],瓜萎薤白半夏湯對As模型兔主動脈蛋白聚糖代謝的作用與模型組相比,瓜蔞薤白半夏湯能明顯減輕As灶病變程度,明顯降低動脈壁蛋白聚糖中硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖含量。

5.2 改善缺血心肌左室舒張功能 劉貴京等[26]對大鼠的冠脈結(jié)扎制備再灌注損傷模型,通過心電生理監(jiān)測儀觀察大鼠急性心肌缺血再灌注期血流動力學(xué)指標的變化,發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白半夏湯可明顯改善再灌注心肌的左室舒張末壓（LVEDP）、左室壓變化速度正負最大值（±dp/dtmax）（P<0.05）,同時有降低心肌酶（CK-MB）的作用。

5.3 心肌纖維化是心血管疾病的一個重要病理變化過程,是心肌重構(gòu)的主要表現(xiàn)之一,其病理機制較為復(fù)雜,其主要表現(xiàn)為心肌組織中膠原成分增加。沈雁等[27]采用胰酶消化法進行新生大鼠心肌成纖維細胞（CFs）培養(yǎng),制作離體心肌纖維化病理模型后給予相應(yīng)劑量的瓜蔞薤白半夏湯含藥血清干預(yù),瓜蔞薤白半夏湯含藥血清可以抑制CFs增殖及心肌纖維膠原的合成。

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