張翼飛 梁朝朝 周駿 郝宗耀 張賢生 樊松 江長琴

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科230022合肥

保留腎單位手術(shù)（NSS），即在完全切除腫瘤同時(shí)最大限度地留存腎組織，保留腎功能。由于腹腔鏡手術(shù)具有與開放術(shù)式療效相似等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡NSS（LNSS）已成為腎腫瘤治療的趨勢?，F(xiàn)回顧分析2010年3月～2012年3月我院開展LNSS 73例臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者73例，男49例，女24例，年齡29～75歲，中位年齡43歲。有腰痛癥狀3例，其余為體檢發(fā)現(xiàn)，病史1個(gè)月～8年。合并高血壓病17例，糖尿病9例，對側(cè)腎結(jié)石5例，對側(cè)腎萎縮1例，孤立腎1例。所有患者術(shù)前均行B超、CT及增強(qiáng)CT、腎臟血管三維成像等檢查。腫瘤直徑1.5～6.0cm，平均4.3cm。術(shù)前診斷錯(cuò)構(gòu)瘤12例；診斷腎癌61例，其臨床分期T1a期55例，T1b期6例。腫瘤位于左側(cè)41例，右側(cè)32例。腫瘤位于腎上極23例，腎下極19例，中部31例；腫瘤位于背外側(cè)54例，腹側(cè)19例，其中靠近腎門6例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全身麻醉下，采用經(jīng)后腹腔徑路LNSS。健側(cè)臥位，自制氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，于腋中線髂嵴上1cm、腋前線、腋后線12肋緣下分別置直徑10、5、10mm的套管針（Trocar），建立工作通道，設(shè)置CO2壓力為14mm Hg。打開腎周筋膜，在腰大肌前緣鈍性游離并顯露腎動脈，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料定位并分離暴露腫瘤，用血管夾阻斷腎動脈主干并計(jì)時(shí)，用超聲刀或剪刀距腫瘤邊緣0.5cm完整切除腫瘤及邊緣正常腎臟組織，5-0可吸收線將創(chuàng)口內(nèi)可見血管殘端“8”字縫合止血，5-0可吸收線連續(xù)縫合法縫合破損的集合系統(tǒng)，再用2-0可吸收線“8”字縫合或聯(lián)合Hem-o-lok縫合腎臟創(chuàng)面，填塞止血紗布或生物蛋白膠，表面再壓迫脂肪組織，創(chuàng)面徹底止血，松開血管夾，關(guān)閉氣壓，確定創(chuàng)面無活動性出血。腎臟張力及色澤恢復(fù)正常，完整取出標(biāo)本后送病理檢查。緩慢降低氣腹壓力，再次觀察創(chuàng)面，確定無活動性出血，留置負(fù)壓引流管，拔除各穿刺Trocar，逐層關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間平均65min，術(shù)中出血平均30ml，熱缺血時(shí)間平均24min。切除范圍距腫瘤邊緣正常腎臟組織0.5cm。7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)損傷并行修補(bǔ)。術(shù)后病理提示錯(cuò)構(gòu)瘤12例，透明細(xì)胞癌55例，嫌色細(xì)胞癌4例，乳頭狀細(xì)胞癌2例。術(shù)后病理切緣均陰性.術(shù)后腹膜后引流管留置7～9d，導(dǎo)尿管留置5～7d。1例術(shù)后繼發(fā)性出血，給予高選擇性腎動脈栓塞治療。所有患者均治愈出院，術(shù)后平均住院日12.5d。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，1例肺部轉(zhuǎn)移，給予舒尼替尼靶向治療。其余患者腫瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

對于腎癌的治療，既往采取根治性腎切除（RN），但對于早期發(fā)現(xiàn)的小腎癌，或發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，或雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤，以及一側(cè)腎癌而對側(cè)存在威脅腎功能的病變，如對側(cè)腎結(jié)石、結(jié)核、慢性腎盂腎炎、輸尿管反流、腎動脈狹窄、糖尿病腎病、腎動脈硬化等，采用保留腎單位的腫瘤剜除術(shù)，可最大限度保留腎單位[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，保留腎單位的LNSS因具有痛苦小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢[2]，目前已逐漸替代了開放性腎部分切除術(shù)。

對于LNSS切除腫瘤大小的選擇標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑≤4cm手術(shù)是安全的，對于腫瘤直徑＞7cm，考慮腫瘤切除后仍需切開較大創(chuàng)口取出，我們選擇的LNSS標(biāo)準(zhǔn)為瘤體直徑≤7cm。對于腎癌的治療，術(shù)前證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑4～7 cm的T1b期腎癌也可以采用LNSS。本組病例中，6例T1b期腎癌手術(shù)均獲成功。完整切除腫瘤并保持切緣陰性是LNSS手術(shù)成功的指標(biāo)，既往認(rèn)為剜除腫瘤的范圍為腫瘤邊緣正常腎臟組織2cm，而至少1cm的正常腎實(shí)質(zhì)組織切緣被認(rèn)為是降低局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的安全界限。對于腫瘤較大、位置較深及腎門部腫瘤，殘留腎單位過少，以及對血管的影響較大。有學(xué)者研究表明至少切除至正常組織周圍邊緣3mm才能確保切緣陰性[3]。我們采用的是距離0.5cm，既可有效保留更多的腎單位，又保證切緣陰性。

為減少術(shù)中出血，常規(guī)術(shù)中腎動脈阻斷。當(dāng)切除侵入腎實(shí)質(zhì)深度較深、體積較大的腫瘤時(shí)，阻斷腎動脈能減少出血并保持創(chuàng)面清晰，有助于準(zhǔn)確而完整地切除腫瘤并保證切緣陰性，并且也有助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)破損的集合系統(tǒng)。研究表明腎動脈阻斷缺血時(shí)間大于30min時(shí)腎功能會出現(xiàn)不可逆的損害，阻斷時(shí)間應(yīng)控制在30min以內(nèi)[4]，我們的手術(shù)熱缺血時(shí)間平均24min。對于手術(shù)較為復(fù)雜，考慮到阻斷時(shí)間較長時(shí)，給予腹腔鏡下冰水注入或腎周放置冰屑，降低腎臟溫度，可有效保護(hù)腎實(shí)質(zhì)，降低缺血再灌注損傷[5，6]。

LNSS手術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、尿瘺等。術(shù)中可靠的腎實(shí)質(zhì)止血技術(shù)非常重要。腔內(nèi)切割工具如雙極電凝、超聲刀、微波刀、Tissue Link和射頻消融等，已廣泛應(yīng)用于LNSS手術(shù)中，并且聯(lián)合使用能取得令人滿意的止血效果。在縫合時(shí)我們采用雙重縫合技術(shù)[7]，首先5-0可吸收線將創(chuàng)口內(nèi)可見血管殘端“8”字縫合止血，再用2-0可吸收線“8”字縫合或聯(lián)合Hem-o-lok縫合腎臟創(chuàng)面，填塞止血紗布或生物蛋白膠，表面再壓迫以脂肪組織。對于手術(shù)中損傷集合系統(tǒng)，可直視下修補(bǔ)破損，延長腎周引流管留置時(shí)間。對于較明顯的漏尿，必要時(shí)可逆行放置輸尿管內(nèi)支架，留置管徑較大的導(dǎo)尿管，加強(qiáng)引流促進(jìn)其愈合。

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