Guido NJ TYTGAT

學(xué)院醫(yī)療中心阿姆斯特丹大學(xué)荷蘭

引言

未來(lái)，專攻消化腫瘤學(xué)的胃腸病學(xué)專家(腫瘤-胃腸病學(xué)家)需要掌握胃腸道早期和進(jìn)展期惡性腫瘤的所有內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)。腫瘤-胃腸病學(xué)家需要有高水平的內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)以證明他們?cè)谙[瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的核心地位，用以提高腫瘤診治水平和改善預(yù)后。除充分的理論教學(xué)外，還需進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼槍?duì)大量各種腫瘤患者的指導(dǎo)性培訓(xùn)。這已超出當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)項(xiàng)目的教授內(nèi)容，且與腫瘤內(nèi)科學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容部分重疊。這一高質(zhì)量的綜合培訓(xùn)只能在三級(jí)醫(yī)院或相應(yīng)的機(jī)構(gòu)完成。

篩查

在當(dāng)今或?qū)?lái)，內(nèi)鏡檢查仍將是人群篩查的主要影像學(xué)檢查方法。內(nèi)鏡檢查可以是僅次于糞便或血清學(xué)檢查的初級(jí)或次級(jí)篩查手段。不論手術(shù)、放療或化療有多么令人印象深刻的進(jìn)展，內(nèi)鏡是早期腫瘤病變(或癌前病變)檢出或治療的首選方法，且總是優(yōu)于對(duì)進(jìn)展期腫瘤的檢查和治療。發(fā)達(dá)國(guó)家中使用內(nèi)鏡進(jìn)行人群篩查，大多限于結(jié)直腸癌的檢出，但在胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行胃癌篩查也有價(jià)值。因此，當(dāng)今腫瘤-胃腸病學(xué)家應(yīng)善于設(shè)計(jì)并實(shí)踐此類人群篩檢，這也應(yīng)包括專業(yè)知識(shí)和在社區(qū)中傳播健康生活方式以及化學(xué)預(yù)防措施。

監(jiān)測(cè)

胃腸道有癌變傾向的幾種疾病應(yīng)推薦進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。當(dāng)前，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)主要限于食管柱狀上皮化生、胃癌前病變、結(jié)腸炎癥性腸病、息肉切除術(shù)后以及消化道腫瘤切除或消融術(shù)后。因此，必須了解并掌握現(xiàn)有的和發(fā)展中的影像學(xué)檢查方法，尤其應(yīng)及時(shí)檢出微小、早期甚至是平坦的腫瘤性病變，這些病變應(yīng)以巴黎分類系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)［1］。

腫瘤的診斷

高質(zhì)量圖像的內(nèi)鏡(尤其是高清晰度內(nèi)鏡)［2］和膠囊內(nèi)鏡以及靶向活檢仍是檢出胃腸道腫瘤的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法。這種影像學(xué)方法應(yīng)能充分顯示胃腸黏膜的形態(tài)，并對(duì)所有胃腸道腫瘤進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M織學(xué)評(píng)估。專業(yè)知識(shí)包括適應(yīng)證、禁忌證、診斷和技術(shù)上的缺陷、誤區(qū)、并發(fā)癥、鎮(zhèn)靜藥的選擇以及設(shè)備的細(xì)致消毒和監(jiān)查。內(nèi)鏡醫(yī)師也應(yīng)熟悉可提高腺瘤檢出率的高清晰度和高放大內(nèi)鏡的操作技術(shù)［3］。

內(nèi)鏡醫(yī)師需掌握色素內(nèi)鏡，其通常使用靛胭脂或亞甲藍(lán)作染料。色素內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡可輕易地顯示黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)(絨毛和腺管開口形態(tài))，并預(yù)示息肉樣和扁平病灶的組織類型;色素內(nèi)鏡也可提高長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者的腫瘤檢出率［4］。

未來(lái)的腫瘤-胃腸病學(xué)家也應(yīng)掌握各種新的成像檢查方法的專業(yè)知識(shí)。自發(fā)熒光可促進(jìn)早期腫瘤性病灶的識(shí)別，其敏感性高，但由于炎癥性改變的干擾，特異性中等。因此，目前自發(fā)熒光主要用來(lái)提醒內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)可疑病灶進(jìn)行靶向活檢［5］。

多譜分析技術(shù)，如窄帶顯像(NBI)可變的光譜顯像色彩增強(qiáng)［6］和 i-Scan(ISCAN，Inc.，Woburn，MA USA)可在不使用染料的情況下顯示黏膜微結(jié)構(gòu)和微血管。目前正在評(píng)估NBI檢查胃腸道腫瘤的價(jià)值，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家中對(duì) Barrett食管的檢查［7］。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡判斷結(jié)直腸息肉性質(zhì)的敏感性和特異性分別為90%～95%和85%～90%［8，9］，較之高清晰度白光內(nèi)鏡的仔細(xì)檢查，這些技術(shù)在多大程度上有助于促進(jìn)異型增生或腫瘤組織性質(zhì)的鑒別仍有爭(zhēng)議。上述新技術(shù)(高分辨率內(nèi)鏡、自發(fā)熒光內(nèi)鏡和NBI)的聯(lián)合使用，也稱為三聯(lián)模式內(nèi)鏡影像檢查，可大大提高腫瘤檢測(cè)的總體診斷敏感性和特異性。未來(lái)，這一方法將可能成為可疑黏膜病變的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法［10］。毋庸置疑，這些新技術(shù)也將有助于內(nèi)鏡檢查技術(shù)的教學(xué)和培訓(xùn)。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的放大倍數(shù)和分辨率很高，可使組織成像接近于白光顯微鏡。該裝置可整合在內(nèi)鏡頭端或作為探針進(jìn)行檢查［11］。適應(yīng)證包括對(duì)食管柱狀上皮化生、結(jié)直腸平坦或隆起性病灶以及胰膽管疾病等相應(yīng)部位的腺瘤或腫瘤性病變的診斷。這一新技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值的進(jìn)一步確定將主要依賴于受專業(yè)訓(xùn)練的腫瘤-胃腸病學(xué)家進(jìn)行的大規(guī)模研究。

分子內(nèi)鏡或生物內(nèi)鏡正初露端倪，也許將成為未來(lái)胃腸道腫瘤診斷的基本方法。理論上，這類技術(shù)有可能提供腫瘤癌變的分子學(xué)特征，從而將有助于腫瘤的分期，并由此選擇個(gè)性化抗癌治療。應(yīng)用熒光探針標(biāo)記與特異靶分子結(jié)合的單克隆抗體或多肽僅是眾多可行的技術(shù)方法之一［12，13］。

分期

全面培訓(xùn)的基本要求是能精通對(duì)基線水平和新輔助治療后的患者進(jìn)行合適的分級(jí)和分期［14］。超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、選擇局部?jī)?nèi)鏡下治療的合適病灶以及檢測(cè)胃腸道周圍可疑淋巴結(jié)十分必要。沒有其他成像檢查方法可以與超聲內(nèi)鏡相媲美，尤其是對(duì)局限于腸壁的病灶。同時(shí)，還可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對(duì)可疑腫塊或淋巴結(jié)進(jìn)行靶向細(xì)針穿刺或活檢。

內(nèi)鏡下切除/消融技術(shù)

須掌握對(duì)隆起或平坦型腫瘤病灶進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或消融治療的各種技術(shù)，包括對(duì)這些新技術(shù)的相關(guān)知識(shí)以及局限性、缺陷和并發(fā)癥的了解。

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)可與透明帽或多頻技術(shù)合用，在美國(guó)和歐洲主要用于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期Barrett食管癌的切除，在東南亞主要用于早期胃癌的切除，目前內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)具有令人鼓舞的近期和遠(yuǎn)期療效［15，16］。整塊切除的標(biāo)本可以詳細(xì)并準(zhǔn)確地進(jìn)行組織病理學(xué)分析。為預(yù)防Barrett食管化生組織的癌變，相鄰柱狀上皮黏膜也應(yīng)該被消融，最好使用射頻技術(shù)［17，18］。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可進(jìn)行較大病變組織的完整切除。對(duì)病變部位周圍黏膜進(jìn)行切開并在黏膜下注射液體抬舉病灶后，可使用多種改良的針刀器械在黏膜下對(duì)病灶進(jìn)行切割［19］。腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能性較低，復(fù)發(fā)與病灶范圍無(wú)關(guān)［20，21］。

破壞腫瘤組織的進(jìn)展還包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下在腫瘤組織內(nèi)注射細(xì)胞毒或溶細(xì)胞物質(zhì)等技術(shù)。

姑息治療

對(duì)無(wú)法根除腫瘤的姑息治療包括緩解疼痛、管飼營(yíng)養(yǎng)支持以及對(duì)各種并發(fā)癥，如化療和放療的毒性、黏膜炎、出血、梗阻、穿孔和瘺管、膿腫形成等的適當(dāng)處理，具體治療方法有內(nèi)鏡下組織破壞技術(shù)，如電凝術(shù)、氬離子凝固術(shù)或激光凝固術(shù)、內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療和止血技術(shù)(如止血夾等)、支架置入術(shù)、引流術(shù)和原位短距離放射治療等。這些技術(shù)也包括超聲內(nèi)鏡下對(duì)腹腔神經(jīng)叢的破壞和膿腫引流等。

結(jié)束語(yǔ)

未來(lái)消化道腫瘤領(lǐng)域需要能勝任現(xiàn)代消化道腫瘤所有技術(shù)的專業(yè)胃腸病學(xué)家和內(nèi)鏡醫(yī)師。這將使腫瘤-胃腸病學(xué)家在上述多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮核心作用。在近來(lái)發(fā)表的文獻(xiàn)中，專家們對(duì)腫瘤-胃腸病學(xué)家需求的合理性進(jìn)行了充分的討論［22］。

高質(zhì)量的內(nèi)鏡診斷和治療培訓(xùn)應(yīng)作為世界范圍內(nèi)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)方案外的基本選項(xiàng)。因此，當(dāng)前胃腸系統(tǒng)培訓(xùn)項(xiàng)目的改編對(duì)保證掌握和精通必需的技術(shù)至關(guān)重要。胃腸病專業(yè)學(xué)會(huì)和組織在保證上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)中應(yīng)起關(guān)鍵作用［23］，這將最終提高消化道惡性腫瘤患者治療和護(hù)理的總體質(zhì)量。

1 Lambert R，Kudo SE，Vieth M，et al.Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal lesions［J］.Gastrointest Endosc，2009，70(6):1182-1199.

2 ASGE Technology Committee;Kwon RS，Adler DG，Chand B，et al.High-resolution and high-magnification endoscopes［J］.Gastrointest Endosc，2009，69(3 Pt 1):399-407.

3 Rex DK，Helbig CC.High yields of small and flat adenomas with high-definition colonoscopes using either white light or narrow band imaging［J］.Gastroenterology，2007，133(1):42-47.

4 Kiesslich R，Galle PR，Neurath MF.Endoscopic surveillance in ulcerative colitis:smart biopsies do it better［J］.Gastroenterology，2007，133(3):742-745.

5 Kara MA，Peters FP，Ten Kate FJ，et al.Endoscopic video autofluorescence imaging may improve the detection of early neoplasia in patients with Barrett’s esophagus［J］.Gastrointest Endosc，2005，61(6):679-685.

6 Pohl J，Nguyen-Tat M，Pech O，et al.Computed virtual chromoendoscopy forclassification ofsmallcolorectal lesions:a prospective comparative study［J］.Am J Gastroenterol，2008，103(3):562-569.

7 Curvers W，Baak L，Kiesslich R，et al.Chromoendoscopy and narrow-band imaging compared with high-resolution magnification endoscopy in Barrett’s esophagus［J］.Gastroenterology，2008，134(3):670-679.

8 Rex DK.Narrow-band imaging without optical magnification for histologic analysis of colorectal polyps［J］.Gastroenterology，2009，136(4):1174-1181.

9 Jin XF，Chai TH，Shi JW，et al.Meta-analysis for evaluating the accuracy of endoscopy with narrow band imaging in detecting colorectal adenomas［J］. J Gastroenterol Hepatol，2012，27(5):882-887.

10 Curvers WL，Singh R，Song LM，et al.Endoscopic trimodal imaging for detection of early neoplasia in Barrett’s oesophagus:a multi-centre feasibility study using highresolution endoscopy，autofluorescence imaging and narrow band imaging incorporated in one endoscopy system［J］.Gut，2008，57(2):167-172.

11 Wallace MB，F(xiàn)ockens P.Probe-based confocal laser endomicroscopy［J］.Gastroenterology，2009，136(5):1509-1513.

12 Aisenberg J.Gastrointestinal endoscopy nears"the molecular era"［J］.Gastrointest Endosc，2008 ，68(3):528-530.

13 Goetz M，Ziebart A，F(xiàn)oersch S，et al.In vivo molecular imaging of colorectal cancer with confocal endomicroscopy by targeting epidermalgrowth factor receptor［J］.Gastroenterology，2010，138(2):435-446.

14 Tytgat GNJ，Tytgat SHAJ.Grading and Staging in Gastroenterology［M］.Stuttgart，New York:Georg Thieme Verlag，2009.

15 Pech O，Behrens A，May A，et al.Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosaladenocarcinoma in Barrett’s oesophagus［J］.Gut，2008，57(9):1200-1206.

16 Gondrie JJ，Pouw RE，Sondermeijer CM，et al.Stepwise circumferential and focal ablation of Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia:results of the first prospective series of 11 patients［J］.Endoscopy，2008，40(5):359-369.

17 Sharma VK，Kim HJ，Das A，et al.A prospective pilot trial of ablation of Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia using stepwise circumferential and focal ablation(HALO system)［J］.Endoscopy，2008，40(5):380-387.

18 Pouw RE，Wirths K，Eisendrath P，et al.Efficacy of radiofrequency ablation combined with endoscopic resection for Barrett’s esophagus with early neoplasia［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8(1):23-29.

19 Oka S，Tanaka S，Takata S，et al.Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors［J］.Dig Endosc，2012，24 Suppl 1:90-95.

20 Bergman JJ.How to justify endoscopic submucosal dissection in the Western world［J］.Endoscopy，2009，41(11):988-990.

21 Cao Y，Liao C，Tan A，et al.Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract［J］.Endoscopy，2009，41(9):751-757.

22 Winawer SJ，Pasricha PJ，Schmiegel W，et al.The future role of the gastroenterologist in digestive oncology:an international perspective［J］.Gastroenterology，2011，141(4):e13-e21.

23 Rex DK，F(xiàn)ennerty MB，Sharma P，et al.Bringing new endoscopic imaging technology into everyday practice:what is the role of professional GI societies?Polyp imaging as a template formoving endoscopic innovation forward to answer key clinical questions［J］.Gastrointest Endosc，2010，71(1):142-146.