廖湘祁 王曉艷

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科(410013)

病例:患者，男性，43歲，因“腹痛、腹瀉2月余”收治入院?；颊呷朐呵?個(gè)月起無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，為陣發(fā)性，伴腹瀉，最多達(dá)7～8次/d，為夾雜黏液的稀便，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。入院2 d后發(fā)現(xiàn)尿液內(nèi)含有食物殘?jiān)图S渣樣物。否認(rèn)結(jié)核病、瘧疾史。

查體:體溫37℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);腹部平坦，全腹無壓痛、肌緊張和反跳痛，未及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。直腸指診未及明顯腫物，指套無血染。入院后依次完善下述各項(xiàng)檢查。結(jié)腸鏡檢查:結(jié)腸未見明顯病變，進(jìn)鏡至末端回腸，可見腸管水腫，黏膜粗糙(見圖1);活檢病理:不能排除(末端回腸)克羅恩病。膀胱鏡檢查:未見明顯異常。逆行膀胱尿道造影:可見膀胱內(nèi)造影劑充盈，周圍腸管內(nèi)可見造影劑影(見圖2);結(jié)論:膀胱腸瘺，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。腹部CT檢查:小腸膀胱瘺，盆腔腸管黏連(見圖3)。

圖1 結(jié)腸鏡檢查示末端回腸腸管水腫，黏膜粗糙

結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，考慮克羅恩病致小腸膀胱瘺，遂轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。術(shù)中探查見末端回腸腸壁僵硬，呈炎性改變，分離黏連后證實(shí)為回腸膀胱瘺，術(shù)中快速病理檢查示慢性炎癥改變，考慮克羅恩病。行病變回腸切除、遠(yuǎn)端回腸關(guān)閉、近端造瘺、膀胱瘺口修補(bǔ)、膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后病理檢查提示符合小腸克羅恩病(見圖4)。出院后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖2 逆行膀胱尿道造影示膀胱周圍腸管內(nèi)可見造影劑影(黑色箭頭所示)

圖3 腹部CT檢查示小腸膀胱瘺(紅色箭頭所示)

圖4 手術(shù)切除病變回腸組織(HE染色，×40)

討論:腸膀胱瘺為克羅恩病的罕見并發(fā)癥之一，以回腸膀胱瘺相對(duì)多見。多數(shù)腸膀胱瘺患者可出現(xiàn)氣尿、尿路感染、血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀［1］，本病例則發(fā)現(xiàn)尿液內(nèi)含有食物殘?jiān)图S渣樣物，提醒臨床醫(yī)師確診克羅恩病的患者如出現(xiàn)尿液異常以及相關(guān)主訴，應(yīng)考慮膀胱內(nèi)瘺等尿路并發(fā)癥的可能。手術(shù)是腸膀胱瘺的主要治療手段，對(duì)此類患者是否需行膀胱破損修補(bǔ)或膀胱部分切除尚有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者主張行病變腸段切除+膀胱破損修補(bǔ)，但亦有學(xué)者認(rèn)為只需行病變腸段切除，對(duì)不明顯的膀胱破損可不予修補(bǔ)，放置氣囊導(dǎo)尿管(Foley導(dǎo)尿管)行膀胱減壓足以使膀胱瘺口愈合［1，2］。病變腸段切除范圍宜相對(duì)保守，一般認(rèn)為切除肉眼可見病變即可。

1 Yamamoto T，Keighley MR.Enterovesical fistulas complicating Crohn’s disease:clinicopathological features and management［J］. Int J Colorectal Dis，2000，15(4):211-217.

2 Ferguson GG，Lee EW，Hunt SR，et al.Management of the bladderduring surgical treatmentofenterovesical fistulas from benign bowel disease［J］.J Am Coll Surg，2008，207(4):569-572.