楚慧款 李 海 鐘麗坤 張秀靜 張靜智 金 玉 侯曉華

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化科(430022)

便秘為一常見臨床問題，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少(＜3次/周)、糞便干硬和(或)排便困難，排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便［1］，可有腹部不適或腹脹癥狀。據(jù)文獻報道，歐洲、大洋洲一般人群便秘患病率分別為 17.1%和 15.3%［2］，法國社區(qū)人群患病率高達22.4%［3］，北美地區(qū)患病率在 12% ～ 19% 左右［4］，韓國一般人群自訴便秘和功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)患病率分別為 16.5% 和9.2%［5］。我國一般人群FC患病率(6%)相對低于西方國家，男、女性分別為4%和8%［6］。便秘嚴重影響患者生活質(zhì)量，并給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。北京地區(qū)一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性便秘患者占消化內(nèi)科門診就診總?cè)舜蔚?.1%，其中約20%為重度便秘患者［7］。研究顯示便秘受性別、診斷標準、地區(qū)、年齡、教育程度、職業(yè)、民族等因素影響［8］。大學(xué)生作為一個特殊群體，其生活環(huán)境、生活方式、飲食習(xí)慣等與一般人群存在一定差異。目前國內(nèi)關(guān)于大學(xué)生人群便秘情況的大樣本流行病學(xué)研究尚少。本研究旨在調(diào)查武漢地區(qū)大學(xué)生便秘的流行病學(xué)特點并分析其影響因素。

對象與方法

一、試驗設(shè)計

于華中科技大學(xué)在校生中分層抽樣選取研究樣本。根據(jù)前期研究結(jié)果，假設(shè)武漢地區(qū)大學(xué)生便秘患病率為 14.32%［9］，精確度為 95%CI，允許誤差為1.5%。根據(jù)抽樣調(diào)查樣本量計算公式:N=uα/22π(1－π)/δ2(N為所需樣本量，π為總體患病率，δ為允許誤差，uα/2為 α =0.05時的雙側(cè)檢驗 u值)，由此計算出所需最小樣本量為2097。由于問卷內(nèi)容涉及其他功能性胃腸病，考慮到問卷應(yīng)答率和有效率，擬定調(diào)查人數(shù)為3000名。根據(jù)在校醫(yī)學(xué)生與非醫(yī)學(xué)生總數(shù)，擬定調(diào)查醫(yī)學(xué)生與非醫(yī)學(xué)生比例為2∶5，醫(yī)學(xué)生和非醫(yī)學(xué)生再按照男女生比例和各年級學(xué)生比例確定各層調(diào)查人數(shù)。

二、調(diào)查方法

2010年12月～2011年4月，由7位經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員組成調(diào)查小組開展問卷調(diào)查。問卷以紙張形式發(fā)放給大學(xué)生，填寫問卷時如有疑問，由調(diào)查小組人員給予解答。

三、問卷設(shè)計和內(nèi)容

問卷設(shè)計由本文第一作者和另一負責(zé)人完成。問卷內(nèi)容包括三部分:①社會人口統(tǒng)計資料:性別、年齡、身高、體質(zhì)量、籍貫、家庭居住環(huán)境(城市/農(nóng)村)、本科/碩士/博士/八年制年級、是否住校、是否學(xué)生干部、是否獨生子女、父母婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、既往病史、過敏史、腹部手術(shù)史、本人/家族消化道疾病史、家族其他疾病史。②消化道癥狀:以FC羅馬Ⅲ診斷標準［10］為主要內(nèi)容設(shè)計問卷，如近3個月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、便血、貧血、腹部包塊、體質(zhì)量明顯下降(＞3 kg)等報警癥狀，則疑有器質(zhì)性疾病而予以剔除。③生活壓力:在韓國對大學(xué)生開展的生活壓力調(diào)查問卷［11，12］的基礎(chǔ)上進行修改。

FC診斷標準(羅馬Ⅲ標準)［10］:①符合以下兩點或以上:至少25%的排便有a.排便費力，b.硬便或干球便，c.排便不盡感，d.肛門直腸阻塞感，e.需手法輔助排便(如手指幫助排便、盆底支持)，f.每周排便＜3次。②不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。③沒有足夠證據(jù)診斷腸易激綜合征。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月，近3個月符合上述標準。

大學(xué)生生活壓力問卷［11，12］:共 50 個問題。壓力來源分為人際關(guān)系問題和任務(wù)問題。人際關(guān)系問題:師生關(guān)系、戀愛關(guān)系、朋友關(guān)系、家庭關(guān)系。任務(wù)問題:學(xué)習(xí)壓力、就業(yè)壓力、經(jīng)濟壓力、價值觀。被調(diào)查者根據(jù)最近1年內(nèi)上述事件的出現(xiàn)頻率和重要度進行評分(均為4個等級，0～3分)，每一問題的得分為其頻率評分與重要度評分的乘積。

四、數(shù)據(jù)錄入和篩選

對所有問卷進行編碼，應(yīng)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)文件(.qes)，生成數(shù)據(jù)文件(.rec)。由5位調(diào)查者將問卷答案錄入數(shù)據(jù)庫，并交換問卷進行第二次錄入(雙錄入核對)，以提高數(shù)據(jù)錄入的準確性。根據(jù)錄入信息區(qū)分有效問卷和無效問卷，“有效問卷”的FC相關(guān)癥狀必須填寫完整，癥狀部分缺失而無法判斷者視為“無效問卷”。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Microsoft Excel和SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，組間率的比較采用χ2檢驗，便秘危險因素的分析先采用χ2檢驗進行單因素分析，有統(tǒng)計學(xué)意義者進入多因素Logistic回歸分析。所有P值均為雙側(cè)檢驗值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查概況

共于華中科技大學(xué)發(fā)放問卷3164份，回收問卷3143份，其中男生2266名，女生877名，醫(yī)學(xué)生(同濟醫(yī)學(xué)院)892名，非醫(yī)學(xué)生(華中科技大學(xué)本部)2251名，應(yīng)答率為99.3%。有效問卷2912份，其中男生2112名，女生800名，醫(yī)學(xué)生811名，非醫(yī)學(xué)生2101名，有效率為92.7%。有效問卷的性別、專業(yè)分布見表1。

表1 有效問卷以及FC患者的性別、專業(yè)分布和FC患病率

二、FC患病率及其分布特點

303名學(xué)生符合FC羅馬Ⅲ診斷標準，總體患病率為10.4%。FC患者的性別、專業(yè)分布見表1。

1.性別分布特點:男生FC患病率為8.8%，女生為14.6%，女生患病率明顯高于男生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與非FC組相比，F(xiàn)C組女生比例偏高［38.6%(117/303)對26.2%(683/2609)，P ＜0.05］。

2.專業(yè)分布特點:華中科技大學(xué)非醫(yī)學(xué)生中男生明顯多于女生，而醫(yī)學(xué)生中男女生幾乎相等。為排除性別的影響，在進行醫(yī)學(xué)生與非醫(yī)學(xué)生FC患病率的比較時，不采取直接比較總體患病率，而是分別在男生中和女生中進行比較。結(jié)果顯示無論是在男生中還是在女生中，非醫(yī)學(xué)生FC患病率均略高于醫(yī)學(xué)生，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(男生:8.8%對8.7%，P=0.96;女生:15.6%對 13.7%，P=0.46)。八年制醫(yī)學(xué)生FC患病率略高于本科、碩士、博士醫(yī)學(xué)生，組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(男生:9.1%對8.3%，P=0.79;女生:14.4%對12.7%，P=0.63)。

3.教育階段分布特點:分別分析不同教育階段大學(xué)生的FC患病率，結(jié)果顯示從本科生、碩士生至博士生，F(xiàn)C患病率逐漸降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029)。為排除性別的影響，分別在男生中和女生中比較不同教育階段的FC患病率，結(jié)果顯示其變化趨勢與總體變化趨勢一致，男生中各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)，女生中各組間無明顯差異(P=0.607)(見圖1)。

圖1 不同教育階段大學(xué)生FC患病率比較

三、便秘癥狀譜分析

303例FC患者的便秘癥狀譜分析見圖2，各便秘癥狀中以排便不盡感(214例)和排便費力(203例)最為多見，其后依次為肛門直腸阻塞感(167例)、硬便/干球便(157例)、排便次數(shù)減少(118例)、手法輔助排便(70例)。進一步分析男女生間便秘癥狀譜的差異，發(fā)現(xiàn)男生排便不盡感較女生常見(73.1%對 66.7%，P ＜0.05)，而排便次數(shù)減少(56.4% 對 28.0%，P ＜0.05)和手法輔助排便(31.6%對17.7%，P ＜0.05)在女生中更為常見。

圖2 便秘癥狀譜分析

四、便秘相關(guān)因素分析

單因素分析篩選出11個可能的FC患病影響因素進入多因素Logistic回歸分析，包括生活壓力、飲用酸奶、生冷飲食、辛辣飲食、熬夜、失眠、既往病史、過敏史、本人消化道疾病史、家族消化道疾病史、家族其他疾病史。鑒于不同教育階段大學(xué)生FC患病率的差異，教育階段亦納入多因素分析。多因素Logistic回歸分析顯示生活壓力、教育階段、失眠、本人消化道疾病史四個因素有統(tǒng)計學(xué)意義，其中生活壓力、失眠、本人消化道疾病史為FC患病的危險因素，教育階段為FC患病的保護因素(見表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

本次調(diào)查顯示武漢地區(qū)大學(xué)生FC總體患病率為10.4%，略高于國內(nèi)一般人群患病率［6］。2006年武漢地區(qū)大學(xué)一年級學(xué)生便秘情況的流行病學(xué)調(diào)查亦顯示在校大學(xué)生便秘患病率高于國內(nèi)一般人群［9］，與本次調(diào)查結(jié)果相符。既往研究［2，4，7，11，13～15］發(fā)現(xiàn)性別、年齡、飲食習(xí)慣、社會經(jīng)濟狀況、教育程度、生活應(yīng)激事件以及焦慮、抑郁等精神心理異常對便秘患病率有重要影響。此外，缺乏日?；顒雍湾憻拰Ρ忝匾嘤幸欢ㄓ绊懀?6］。既往大學(xué)生便秘危險因素分析顯示，便秘患病率與女性、生活地區(qū)為農(nóng)村、飲水量少、靜坐生活方式、既往胃腸道感染史和便秘家族史有關(guān)［9］?？偨Y(jié)上述研究發(fā)現(xiàn)的便秘影響因素以及大學(xué)生的生活、行為特點，大學(xué)生FC患病率高于一般人群可能與其學(xué)習(xí)壓力、就業(yè)壓力、人際關(guān)系壓力大、上課時間限制造成的久坐生活方式、缺乏體育鍛煉、不良排便習(xí)慣等有關(guān)。不同研究采用的FC診斷標準不同(羅馬Ⅱ和羅馬Ⅲ)，對研究結(jié)果亦有一定影響。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)女大學(xué)生FC患病率顯著高于男大學(xué)生，與國內(nèi)既往對大學(xué)生的調(diào)查以及國內(nèi)外一般人群調(diào)查結(jié)果一致。男女性FC患病率的差異可能與激素水平以及女性較男性更易產(chǎn)生精神心理壓力且活動量較少有關(guān)。年輕女性處于月經(jīng)周期的黃體期時，可能因激素水平的影響而更易發(fā)生便秘［17］。女性特有的盆底解剖結(jié)構(gòu)亦為便秘的重要原因［18］。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)大學(xué)生的FC患病率與其教育階段呈負相關(guān)，從本科生、碩士生至博士生，F(xiàn)C患病率逐漸降低，多因素Logistic回歸分析顯示教育階段是大學(xué)生患FC的保護因素，其原因可能為本科生由于學(xué)歷限制，學(xué)習(xí)壓力和對未來就業(yè)問題的擔(dān)憂明顯高于碩士、博士生。

本次調(diào)查中FC患者的便秘癥狀譜分析顯示，最常見的便秘癥狀為排便不盡感(70.6%)和排便費力(67.0%)。對香港人群的調(diào)查亦顯示排便不盡感為FC患者最常見的癥狀之一［15］。對我國一般人群以及北京地區(qū)消化內(nèi)科門診就診人群的調(diào)查顯示排便費力是FC患者最常見的癥狀之一，且后一人群中近2/3的患者將排便費力視為最痛苦的癥狀［6，7］，提示臨床醫(yī)師應(yīng)著重關(guān)注并協(xié)助解決便秘患者的排便不盡感和排便費力問題。

多因素Logistic回歸分析顯示生活壓力、失眠、消化道疾病史為大學(xué)生患FC的危險因素。大量研究顯示生活壓力、應(yīng)激以及焦慮、抑郁等精神心理異常是便秘發(fā)生的重要因素，其機制可能為精神心理因素經(jīng)腦-腸軸影響胃腸動力，通過改變結(jié)腸轉(zhuǎn)運和肛門直腸功能導(dǎo)致便秘發(fā)生［13］。失眠對便秘患病的影響可能與失眠者多伴有較大的精神心理壓力有關(guān)。因此，關(guān)注大學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活壓力和精神心理健康是防治便秘的重要措施之一。有消化道疾病史者往往伴有消化道功能異常，尤其是消化道運動功能異常，后者與便秘的發(fā)生密切相關(guān)。

本次大學(xué)生便秘危險因素分析中，城鄉(xiāng)差異(P=0.79)和家庭經(jīng)濟狀況(P=0.95)兩項社會經(jīng)濟相關(guān)因素均未進入多因素分析，該結(jié)果不同于2006年對武漢地區(qū)大學(xué)生的調(diào)查結(jié)果(來自農(nóng)村家庭的學(xué)生便秘患病率高于城市學(xué)生)［9］，與國外一般人群調(diào)查結(jié)果(社會經(jīng)濟地位對便秘有重要影響)亦不一致［2，19］。對同一地區(qū)大學(xué)生的調(diào)查結(jié)果存在差異的原因可能為，2006年的調(diào)查對象為新入校大一學(xué)生，生活水平上的城鄉(xiāng)差異以及家庭經(jīng)濟狀況差異仍較明顯，而本次調(diào)查對象涉及大一至博三，且主要為住校生，生活水平基本一致。一般而言，隨著入學(xué)時間的延長，大學(xué)生生活水平受城鄉(xiāng)差異和家庭經(jīng)濟狀況的影響將越來越小。

綜上所述，與國內(nèi)一般人群相比，武漢地區(qū)大學(xué)生便秘患病率偏高，女生患病率高于男生，所學(xué)專業(yè)對便秘患病率影響不大;便秘患者最常見的癥狀是排便不盡感和排便費力;生活壓力、教育階段、失眠、消化道疾病史為便秘的主要影響因素。

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)［J］.中華消化雜志，2013，33(5):291-297.

2 Peppas G，Alexiou VG，Mourtzoukou E，et al.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania:a systematic review［J］.BMC Gastroenterol，2008，8:5.

3 Siproudhis L，Pigot F，Godeberge P，et al.Defecation disorders:a French population survey［J］.Dis Colon Rectum，2006，49(2):219-227.

4 Higgins PD，Johanson JF.Epidemiology of constipation in North America:a systematic review［J］. Am J Gastroenterol，2004，99(4):750-759.

5 Jun DW，Park HY，Lee OY，et al.A population-based study on bowel habits in a Korean community:prevalence of functional constipation and self-reported constipation［J］.Dig Dis Sci，2006，51(8):1471-1477.

6 Zhao YF，Ma XQ，Wang R，et al.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipationpredominant irritablebowelsyndrome:theSystematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China(SILC)［J］. AlimentPharmacolTher， 2011， 34 (8):1020-1029.

7 劉巍，劉曉紅，方秀才，等.北京地區(qū)門診慢性便秘患者多中心流行病學(xué)調(diào)查［J］.胃腸病學(xué)，2010，15(2):95-98.

8 楚慧款，侯曉華.慢性便秘的流行病學(xué)特征［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2011，11(24).

9 魏柏，余保平.大學(xué)生便秘情況的流行病學(xué)調(diào)查及危險因素分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2006，15(2):167-169.

10 Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，et al eds.RomeⅢ:The Functional Gastrointestinal Disorders［M］.3rd ed.McLean，Virginia:Degnon Associates，Inc.，2006.

11 You JS，Park JY，Chang KJ.A case-control study on the dietary taurine intake，nutrient status and life stress of functional constipation patients in Korean male college students［J］.J Biomed Sci，2010，17 Suppl 1:S41.

12 Chon KK，Kim KH，Yi J.Development of the revised life stress scale for college students［J］.Korean J Health Psychology，2000，5(2):316-335.

13 Devanarayana NM，Rajindrajith S.Association between constipation and stressful life events in a cohort of Sri Lankan children and adolescents［J］.J Trop Pediatr，2010，56(3):144-148.

14 Kil SY，Oh WO，Suk MH.A study on health promotion behavior，perceived stress and constipation offemale university students［J］.J Korean Community Nursing，2004，15(4):600-607.

15 Cheng C，Chan AO，Hui WM，et al.Coping strategies，illness perception，anxiety and depression of patients with idiopathic constipation:a population-based study［J］.Aliment Pharmacol Ther，2003，18(3):319-326.

16 Sandler RS，Jordan MC，Shelton BJ.Demographic and dietary determinants of constipation in the US population［J］.Am J Public Health，1990，80(2):185-189.

17 Jung HK，Kim DY，Moon IH.Effects of gender and menstrual cycle on colonic transit time in healthy subjects［J］.Korean J Intern Med，2003，18(3):181-186.

18 吳嘉煖，劉曉紅，劉巍，等.女性慢性便秘的特點分析:多中心橫斷面臨床調(diào)查［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(18):1255-1258.

19 Bytzer P，Howell S，Leemon M，et al.Low socioeconomic class is a risk factor for upper and lower gastrointestinal symptoms:a population based study in 15 000 Australian adults［J］.Gut，2001，49(1):66-72.