華尚伯(綜述)，顧卯林，黃永剛，胡天平，郭 呂(審校)

江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)院 外一科，南京 215300

各種原因(如惡性交通事故、地震等自然災(zāi)害)引起的創(chuàng)傷死亡率在美國(guó)位于第7 位死因，2000年有580 萬(wàn)人因創(chuàng)傷致死。在中國(guó)，創(chuàng)傷是僅次于心臟病、腦血管疾病和腫瘤之后的第4 位死亡疾病。因創(chuàng)傷致患者殘疾已成為殘疾人群的主要原因之一［1］。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治重中之重突出在救治時(shí)限問(wèn)題，習(xí)慣稱為救治時(shí)間窗。一旦延誤了救治時(shí)間窗，患者可能失去最佳的獲救機(jī)會(huì)，并發(fā)病及死亡率的發(fā)生將會(huì)大大增加［2］。本文概述創(chuàng)傷救治時(shí)間窗的院前急救、院內(nèi)急救、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、黃金一小時(shí)概念及其進(jìn)展。

1 院前急救

主要工作是現(xiàn)場(chǎng)患者傷情評(píng)估、有限生命搶救和快速安全護(hù)送，主要原則包括:(1)將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域;(2)緊急救命處理，即BAC 法則，確保呼吸(Breathing)、氣道通暢(Airway)和循環(huán)(Circulation)功能維持;(3)其他處理包括全身檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)病情的評(píng)估等;(4)及時(shí)聯(lián)系救治單位做好救治前準(zhǔn)備工作;(5)對(duì)患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，專業(yè)隊(duì)伍安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

基本生命支持(BLS)包括:如就地包扎傷口、壓迫止血、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇(CPR)等非侵入性干預(yù)。

高級(jí)生命支持(ALS):由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員救治，除BLS 外還包括藥物應(yīng)用、氣管插管、胸腔穿刺、靜脈輸液等侵入性操作。

超高級(jí)生命支持指對(duì)瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺(膜肺)進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持。保護(hù)性貯藏治療(protective-preservative therapy)是應(yīng)用超級(jí)生命支持和保護(hù)性貯藏的方法，使病人處于深低溫下，隨后進(jìn)行綜合手段復(fù)蘇后達(dá)到無(wú)腦損害，稱“醫(yī)療性心跳停止”。現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施ALS 是為了減輕創(chuàng)傷后病理生理變化，盡量保證病人在運(yùn)送途中病情相對(duì)穩(wěn)定，以提高存活率;但另一方面，現(xiàn)場(chǎng)ALS 花費(fèi)的時(shí)間將會(huì)有所延長(zhǎng)，增加了運(yùn)送病人至醫(yī)院的時(shí)間。

分揀和轉(zhuǎn)運(yùn):分揀的主要目的是明確需要到創(chuàng)傷中心的高危傷員，其次是避免非重傷員的過(guò)度轉(zhuǎn)運(yùn)，主要應(yīng)用于群體傷害事件時(shí)。實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)不同的形勢(shì)決定，大型災(zāi)害時(shí)的策略是“最好的醫(yī)療資源用于最大量的病人”，平時(shí)策略是“最好的醫(yī)療資源用于最嚴(yán)重的傷員，輕中度傷員僅等待處理。

轉(zhuǎn)運(yùn):首先對(duì)所有進(jìn)醫(yī)院的病人進(jìn)行院前評(píng)分，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病患開(kāi)辟急救綠色通道，建立急救協(xié)調(diào)小組，由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和指揮搶救。動(dòng)員全院的力量，使急救中心、麻醉科、手術(shù)室、放射科、B超室、檢驗(yàn)科等多個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員參與到緊急救治工作中，同時(shí)供血、通訊、傷員運(yùn)輸?shù)群笄诒Ｕ先藛T也應(yīng)積極參與，使全院工作人員在高效有序的組織下圍繞傷員進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先處理、優(yōu)先手術(shù)等，縮短等候時(shí)間。在最短的時(shí)間完成檢診標(biāo)本的采集、分析、麻醉、手術(shù)等的實(shí)施工作，使嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者及時(shí)得到救治。

2 院內(nèi)急救

在患者進(jìn)入搶救室后盡早明確診斷是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估的基本要求和原則。早期確診強(qiáng)調(diào)“簡(jiǎn)潔而且不耽誤”，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果［3］，病情平穩(wěn)后注重“全面而且不遺漏”。嚴(yán)重創(chuàng)傷病患應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期至少全身檢查3 次:(1)初次評(píng)估:重點(diǎn)是循環(huán)、氣道、呼吸等可能威脅生命的損傷;(2)再次評(píng)估:明確各部位損傷控制的創(chuàng)傷或者需急診手術(shù)解決的;包括全身暴露避免漏診(exposure)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能判斷(disability)、骨折情況(fracture)、循環(huán)(cardiac)、呼吸及胸部(respiration)、腹部(abdomen)、脊柱脊髓(spinal)、頭(head)、骨盆(pelvis)、四肢(1imb)、動(dòng)脈(arteries)和神經(jīng)(nerve)等的檢查。(3)全面評(píng)估:收入病房或ICU后應(yīng)進(jìn)行從頭到腳檢查，一般能發(fā)現(xiàn)在急診室內(nèi)遺漏的微小損傷，有時(shí)甚至是大的或潛在的致命損傷。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治中，緊急傷情評(píng)估是整個(gè)創(chuàng)傷小組的共同任務(wù)，創(chuàng)傷小組需要由、內(nèi)、外骨科一起組成，必須強(qiáng)調(diào)及時(shí)性。降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評(píng)估策略，包括從致傷機(jī)制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動(dòng)態(tài)評(píng)估及復(fù)蘇無(wú)效時(shí)的重點(diǎn)評(píng)估。如果患者沒(méi)有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無(wú)明顯改善，往往提示有持續(xù)活動(dòng)性出血存在。此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)再次評(píng)估的部位包括:(1)胸腔:是否存在延遲性胸腔出血，有無(wú)心臟壓塞等;(2)顱腔:是否有顱底骨折活動(dòng)性出血未有效控制或顱內(nèi)損傷進(jìn)行性變化;(3)盆腔:是否存在不穩(wěn)定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的進(jìn)行性血腫;(4)腹腔:腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器出血是否有效控制，空腔臟器破裂導(dǎo)致的污染和出血有無(wú)漏診等;(5)下肢長(zhǎng)骨骨折，可能因?yàn)榛杳曰蚣顾钃p傷無(wú)感覺(jué)而無(wú)癥狀，應(yīng)對(duì)照檢查雙側(cè)肢體。臨床實(shí)踐中對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在生命體征尚平穩(wěn)情況下，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸腹部實(shí)驗(yàn)室及放射科檢查，如攝胸片、CT 掃描、診斷性腹腔灌洗、檢查肢體和骨盆等。由于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在一些大型醫(yī)療單位，傳統(tǒng)的診斷性腹腔灌洗(DPL)、超聲、胸片等已被多層螺旋CT 代替［4］。多層螺旋CT 具有無(wú)創(chuàng)性、清晰性，其以空間分辨力為基礎(chǔ)的縱掃描覆蓋范圍增加，只需數(shù)分鐘即可完成全身掃描，能夠快速診斷血肺挫傷、氣胸、腹腔積血、實(shí)質(zhì)性臟器破裂、顱腦傷、各種骨折，同時(shí)又可以指導(dǎo)手術(shù)方式［5］。

液體復(fù)蘇:針對(duì)懷疑存在活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克的患者，建議損傷控制限制性液體復(fù)蘇［6－8］，通過(guò)控制輸注液體的速度，使患者的血壓維持在較低的范圍內(nèi)，直至徹底止血。目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境及代償機(jī)制。其依據(jù)是在有活動(dòng)性出血存在的情況下，提升血壓因?yàn)檠軆?nèi)壓力增大出血量可能明顯增大;液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開(kāi)始;隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管加劇擴(kuò)張，不利于止血;大量補(bǔ)液可以因降低血液黏稠度、稀釋凝血因子，而使出血加重。限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，做出相應(yīng)對(duì)癥處理，并且在止住出血前僅輸注少量液體以維持生命。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是近年來(lái)比較熱門的策略［9－10］，強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病患早期簡(jiǎn)化止血和去污染手術(shù)的操作，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU 積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯(lián)征”，在患者內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)治療。DSC 主要包括:(1)腹部創(chuàng)傷DCS:強(qiáng)調(diào)先控制腹腔內(nèi)的出血，進(jìn)腹后立即找到確定損傷臟器、出血部位用可吸收器材或紗布敷料等填塞止血。十二指腸、膽道、胰腺損傷等置管外引流，控制出血后，接著應(yīng)轉(zhuǎn)向控制腸內(nèi)容物溢出引起的污染。(2)顱腦損傷DCS:通過(guò)早期清創(chuàng)手術(shù)先控制顱內(nèi)的出血，清除顱內(nèi)血腫和限制頭顱內(nèi)的損傷污染。顱腦損傷DCS 強(qiáng)調(diào)快速診斷，快速完成手術(shù)，緊急開(kāi)顱手術(shù)，最好在病人到達(dá)急救中心或者搶救室30 min 內(nèi)或受傷后60 min(黃金1 小時(shí))內(nèi)進(jìn)行。(3)胸部創(chuàng)傷DCS:其主要目標(biāo)及時(shí)、盡快通過(guò)手術(shù)解決患者存在的危及生命的損傷［11］，譬如緊急手術(shù)解除心臟壓塞，胸部血管損傷引起胸腔內(nèi)出血的血管結(jié)扎，膈肌損傷行緊急膈肌修補(bǔ)術(shù)。(4)骨損傷DCS:主要用于骨及關(guān)節(jié)的損傷同時(shí)合并胸部、腹部、頭部的嚴(yán)重?fù)p傷或患者高齡伴有心肺等重要的臟器原發(fā)基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，無(wú)法一次性手術(shù)解決復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)損傷，需分期完成的手術(shù)治療。美軍在2006年正式提出“損傷控制復(fù)蘇 (damage control resuscitation，DCR)”的概念［12］。DCR 的內(nèi)容:(1)允許性低壓復(fù)蘇;(2)識(shí)別和預(yù)防低體溫;(3)糾正酸中毒;(4)早期立即糾正創(chuàng)傷凝血病。它和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是，強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期實(shí)施DCS 的同時(shí)就采取積極措施來(lái)糾治凝血病。

3 創(chuàng)傷評(píng)分

創(chuàng)傷評(píng)分是將受傷程度以量化的方式表達(dá)［13］。創(chuàng)傷評(píng)分是根據(jù)機(jī)體創(chuàng)傷后在循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，以定量評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的一種簡(jiǎn)便易行的方法。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)一般可以分為解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法、生理學(xué)評(píng)價(jià)方法和綜合評(píng)價(jià)方法，其中解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法主要包括簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分(abbreviated injury scale，AIS)，損傷嚴(yán)重評(píng)分(injury severity score，ISS)、新創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分(new injury severity score，NISS)、生理學(xué)評(píng)價(jià)方法主要包括修訂創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score)、格拉斯哥昏迷測(cè)試(glascow coma score，CGS)和急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)。

3.1 AIS

AIS 以解剖損傷為依據(jù)，在開(kāi)始主要用于機(jī)動(dòng)車所致閉合性損傷的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分，于1971年發(fā)表，其后20年中歷經(jīng)多次修訂。該法按人體分區(qū)進(jìn)行診斷編碼，按損傷程度進(jìn)行傷情分級(jí)。AIS 將全身分解為9 區(qū)，規(guī)定每一器官的每種損傷的編碼和分值，有多少處確定的損傷就有多少個(gè)編碼評(píng)分。AIS90 由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為“333333.3”的形式。小數(shù)點(diǎn)前的6 位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1 位數(shù)為傷情評(píng)分(1～6分)。第一位數(shù)用1～9 分別代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢;第二位數(shù)用1～6 分別代表全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、頭傷者意識(shí)喪失(loss of consciousness，LOS);第三、四位數(shù)為具體受傷器官代碼;第五、六位數(shù)為具體的損傷類型、性質(zhì)或程度;第七位數(shù)代表傷勢(shì)，按照傷情對(duì)生命威脅性的大小，將每一處損傷評(píng)為1～6 分。

AIS 的不足表現(xiàn)在AIS 各系統(tǒng)損傷嚴(yán)重程度與總值評(píng)分之間呈非線形關(guān)系，不能將級(jí)數(shù)簡(jiǎn)單相加或求平均數(shù)，故而無(wú)法用于多發(fā)傷的評(píng)估。

3.2 ISS

Baker［14］等 在1974年 提出了ISS。ISS是以AIS為基礎(chǔ)，把身體劃分為6個(gè)區(qū)域，頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔臟器、骨盆、四肢和肩胛帶的損傷及體表傷。在多發(fā)傷情況下，計(jì)算3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)的最高AIS 值的平方和，即為ISS 總分，且規(guī)定ISS≤75。ISS 主要用多發(fā)傷的綜合評(píng)定，是迄今為止應(yīng)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，可以預(yù)測(cè)傷員的存活概率。

3.3 NISS

Osler 等［15］在ISS 基礎(chǔ)上發(fā)展及總結(jié)于1997年提出了新的損傷嚴(yán)重評(píng)分。不論創(chuàng)傷所在位置，NISS 定義為取3 處AIS 評(píng)分最嚴(yán)重傷處得分的平方和，對(duì)貫穿傷更加準(zhǔn)確。Husum 等［16］在研究伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷的1787例傷員時(shí)，分別應(yīng)用NISS和ISS 兩種評(píng)分方法預(yù)測(cè)預(yù)后，比較兩種方法預(yù)測(cè)死亡率能力的差異。結(jié)果表明，NISS 不但計(jì)算方法簡(jiǎn)便，而且明顯提高了準(zhǔn)確度。

3.4 GCS

由Teasdale和Jennett 在1974年提出，目的在于標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估頭部傷患者的意識(shí)水平，主要由運(yùn)動(dòng)(1～6 分)、言語(yǔ)(1～5 分)和睜眼狀況(1～4 分)三個(gè)參數(shù)來(lái)描述。GCS 得分在3～15 分，13 分及13分以上表明輕度腦部損傷，9～12 分為中度腦部損傷，低于9 分為重度腦部損傷。對(duì)于藥物麻痹的患者和外傷導(dǎo)致麻痹的患者(如高位截癱)，運(yùn)動(dòng)不能作為判斷意識(shí)狀態(tài)的方法。Foeman 等［17］在腦部外傷患者預(yù)后研究中得知，將GCS 與AIS、ISS 等評(píng)分方法結(jié)合起來(lái)，其效果要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用每一種方法，表明在臨床腦外傷的研究中，應(yīng)當(dāng)加入解剖學(xué)方面的測(cè)量。

3.5 APACHE

APACHE 評(píng)分系統(tǒng)于1981年由美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出［18］，用來(lái)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，分為兩部分:慢性健康評(píng)分和急性生理評(píng)分。慢性健康評(píng)分要考慮同病狀況影響，如糖尿病、肝硬化等。急性生理評(píng)分測(cè)量的參數(shù)闡明了人體主要的病生理狀況。后來(lái)經(jīng)簡(jiǎn)化及修改后，APACHEⅡ于1985年問(wèn)世，包括了3 部分:12個(gè)急性生理參數(shù)，年齡和慢性健康狀況。經(jīng)過(guò)精煉，APACHEⅢ于1991年提出［19］，其數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)40 家醫(yī)院17457個(gè)具有代表性的病例。最重要的修改就是其中包含了17個(gè)變量，限制了同病狀況的影響，區(qū)別了頭部傷與非頭部傷，考慮了領(lǐng)先時(shí)間偏倚，可以用來(lái)預(yù)測(cè)病患肺臟的切除手術(shù)和大血管的手術(shù)后的死亡或者生存結(jié)果［20－21］。

4 黃金1 小時(shí)

在第一次世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1 h 內(nèi)得到救治，病患的死亡率為10%，但是隨著得到救治的時(shí)間延長(zhǎng)，到傷后8 h 才得到救治時(shí)，死亡率高達(dá)75%以上。這一數(shù)據(jù)后來(lái)被美國(guó)馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人-考萊(R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黃金1 小時(shí)”理念，至今仍是臨床重要理論。黃金l 小時(shí)指?jìng)箝_(kāi)始至傷后l小時(shí)以內(nèi)的時(shí)間。它是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性，及時(shí)性，準(zhǔn)確性，提高病患的生存率最佳時(shí)間窗。急救措施包括使用基本的急救5 大技術(shù)、復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)。它強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)達(dá)到最佳目標(biāo)［22］。這是搶救病人的最早的1 h。當(dāng)病人出現(xiàn)休克等癥狀時(shí)，及時(shí)給予正確的胸外按壓、心外復(fù)蘇、人口呼吸等，可以爭(zhēng)取減少早期死亡。對(duì)這一創(chuàng)傷急救中的重點(diǎn)，創(chuàng)傷病人死亡有3個(gè)峰值，第一峰值是傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，也叫即刻死亡，這種情況下一般比較難搶救。第二峰值是傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，這是創(chuàng)傷急救中最有價(jià)值的，死亡率的高低分水嶺。

5 展望

嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床救治其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，要掌握及熟知邊搶救、邊診斷、邊治療的“三邊”原則，把搶救病患生命放在第一位，其次再考慮保全器官、肢體、功能、美容［23］。在我國(guó)目前各級(jí)醫(yī)院已經(jīng)非常重視創(chuàng)傷的救治，積極探索及實(shí)踐創(chuàng)傷的院內(nèi)專業(yè)化的救治問(wèn)題，而各家醫(yī)院實(shí)行的創(chuàng)傷救治的臨床形式多種多樣，包括傳統(tǒng)的各外科?？浦g的協(xié)調(diào)救治、獨(dú)立的創(chuàng)傷外科、依托于急診醫(yī)學(xué)科或某一專科發(fā)展甚至建立創(chuàng)傷?？漆t(yī)院的模式等。急救創(chuàng)傷學(xué)與很多臨床學(xué)科相互交叉、密不可分，不是簡(jiǎn)單的包含與被包含關(guān)系。作為臨床?？频膭?chuàng)傷外科，必須明確自身的核心任務(wù)及特色，特別是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的救治上發(fā)揮主導(dǎo)、積極作用，在生命支持和救治的整體性、時(shí)效性上體現(xiàn)綜合的優(yōu)勢(shì)，提高救治成功率是衡量創(chuàng)傷急救的第一準(zhǔn)則。

［1］張吉新，李士華，畢寶林，等.暢創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(3):200－202.

［2］何杰忠，馬俊勛.論戰(zhàn)創(chuàng)傷急救的時(shí)效性［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(7):566－567.

［3］田萬(wàn)管，周寶林，滕青山，等.多發(fā)傷救治漏診原因分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(6):343－346.

［4］Ahvenjarvi L，Mattila L，Ojala R，et a1.Value of multidetector computed tomography in assessing blunt multitrauma patients［J］.Acta Radiol，2005，46(2):177－183.

［5］Coimbra R.From the trauma surgeon’s viewpoint:multiple injuries-which cavity to openfirst?［J］.J Trauma Nurs，2005，12(1):7－9.

［6］Verela JE，Cohn SM，Diaz I，et al.Splanchnic perfusion during delayed，Hypotensive，or aggressive fluid resuscitation from uncontrolled hem-Orrhage［J］.Shock，2003，20(5):476－480.

［7］Guzman E，Shankar MN，Mattox KL.Limited volume resuscitation in penetrating thoracoabdominal trauma［J］.AACN Clin Issues，1999，10(1):61－68.

［8］Roberts I，Evans P，Buun F，et al.Is the nomalisation of blood pressure In bleeding trauma patients harmful［J］.Lancet，2001，357(9253):385－387.

［9］Duchesne JC，Barbeau JM，IsIam TM et aI.Damage control resuscitation:from emergency department to the operating room［J］.Am Surg，2011，77(2):201－206.

［10］Reicks P，Thorson M，Irwin E，et al.Reducing complications in trauma patients:use of a standardized quality improvement approach［J］.J Trauma Nurs，2010，17(4):185－189.

［11］Maegele M，Lefering R，Yucel N，et al.Early coaguIopathy in muItiple injury:an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients［J］.Injury，2007，38(3)298－304.

［12］Hess JR，Holcomb JB，Hoyt DB.Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma［J］.Transfusion，2006，46(5):685－686.

［13］何忠杰，孟海東，林洪遠(yuǎn)，等.暢城市創(chuàng)傷的急診救治:附719例分析［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(2):113－116.

［14］Baker SP，O’Neill B，Haddon W Jr，et al.The injury severity score:a method for describing patient withmultiple injuries and evaluating emergency care［J］.JTrauma，1974，14 (3):187－196.

［15］Osler T，Baker SP，Susan P，et al.A modification of the injury severity score that both improve saccuracy and scoring［J］.J Trauma，1997，43(6):922－925.

［16］Husum H，Strada G.Injury severity score versus new injury severity score for penetrating injuries［J］.Pre Dis Med，2002，17(1):27－32.

［17］Foreman BP，Caesar RR，Parks J U.Sefulness of the abbreviated injury score and the injury severity score in comparison to the Glasgow Coma Scale in predicting outcome after traumatic brain injury［L］.J Trauma，2007，62(4):946－950.

［18］Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically based classification system［J］.Crit Care Med，1981，9(8):591－597.

［19］Wong DT，Knaus WA.Predicting outcome in critical care:the current status of the APACHE prognostic scoring［J］System.Can J Anaesth，1991，38(3):374－383.

［20］Keegan MT，Harrison BA，Brown DR.The acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ outcome prediction in patients admitted to the intensive care unit after pneumonectomy［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(6):832－837.

［21］Keegan MT，Whalen FX，Brown DR.Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE)Ⅲoutcome prediction after major vascular surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2008，22(5):713－718.

［22］William C.Shoemaker，Andrew B.Peitzman，Ronald Bellamy，et al.Resuscitation from Severe hemorrhage［J］.Crit Care Med，1996，24(Suppl 2):S12－S23.

［23］王永劍.急診嚴(yán)重創(chuàng)傷133例臨床分析［J］，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(12):1151－1152.