余 飛，吳一芳，蘇少華(綜述)，海 艦(審校)

同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200065

1967年，Yarsargil和Donaghy 成功運用顯微外科技術進行了首例顳淺動脈—大腦中動脈(ST A－MCA)吻合術［1］。從此這種手術便作為預防和治療腦缺血的一種新手術全世界廣泛開展起來，有關這種手術的理論和臨床研究成為腦血管外科的一個熱點，然而國際EC－IC 搭橋協(xié)作研究組于1985年得出了“EC－IC 搭橋不能降低術后缺血性腦卒中發(fā)生率”［2］的結論，此后這項技術一度受到冷落。近年來，隨著對腦缺血病理生理的認識不斷深入，及腦功能檢查手段的不斷進展，尤其是PET 的臨床應用，對顱內外血管重建術治療腦缺血作用進行重新評價的呼聲愈來愈高。目前，國內外均有這方面工作的報告，且已取得令人鼓舞的結果［3－4］。

現(xiàn)主要就目前顱內外血管吻合術的新觀點、新認識及由此派生出的新技術做一綜述。

1 腦缺血性卒中行顱內外搭橋術的適應癥

腦缺血病因復雜，主要由腦供血血管狹窄、閉塞和血栓栓塞及血流動力學、血液學等因素造成，最常見的疾病是動脈粥樣硬化。腦缺血的臨床表現(xiàn)有兩種:(1)TIA，神經(jīng)功能缺失癥狀在24 內完全恢復，多無腦梗死發(fā)生。(2)腦梗死，有多種形式，包括:a.RIND，多為腔隙性腦梗死和小面積腦梗死;b.進行性卒中(progressive stroke，PS)，多為椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死;c.完全性卒中(complete stroke，CS)，常見于頸內動脈系統(tǒng)大面積腦梗死［5］。

針對缺血性腦血管病的血管重建治療，Vajkoczy 認為，以下條件可能是缺血性腦血管病患者行血管吻合術的指征:反復短暫性腦缺血發(fā)(transient ischemic attacL TIA);認知功能障礙，或已恢復的患者再次發(fā)生卒中;MRI 顯示典型的分水嶺區(qū)梗死;重度血管狹窄(不能行內膜切除術或支架置入治療)/頸內動脈或M1 段閉塞，DSA 示側支循環(huán)不充分;PET、SPECT、Xe.CT、經(jīng)顱多普勒等檢查顯示靜態(tài)或應激狀態(tài)血管儲備能力減退或喪失［6］。

2 顱內外血管重建的病理生理學基礎

針對缺血性卒中患者進行顱內外動脈旁路移植術的創(chuàng)意源自“缺血半暗帶”理論。急性缺血性損傷數(shù)分鐘，缺血核心區(qū)周圍的部分腦組織處于低灌注狀態(tài)，此時該區(qū)域的缺血程度能導致明顯的神經(jīng)功能障礙，但神經(jīng)細胞并未完全死亡，即存在血流動力學障礙。其評價指標主要包括局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)和氧攝取分數(shù)(oxygen extraction fraction，OEF)。rCBV 是評價腦內血管床開放程度的指標，當灌注壓降低時，通過腦血管舒張功能(即管徑變化)可調節(jié)CBF，腦內閉合的毛細血管床開放，使得CBV 輕度升高(血流動力學障礙1 級)。當腦內灌注壓進一步下降時，血管自動調節(jié)也無法滿足供應足夠的CBF(血流動力學障礙2 級)［7］，此時腦內氧代謝主要依賴于OEF 的升高。OEF 升高是缺血核心區(qū)細胞死亡時半暗帶瀕死組織的自救行為，已為大量前瞻性試驗所證實，并可用于預測潛在的卒中。此時，及時行血管吻合手術建立側支循環(huán)以補充病變血管供血區(qū)腦組織的血液供應，能改善低灌注區(qū)域的血流動力學，縮小腦梗死范圍，并提高對再次腦梗死事件的耐受性。

3 顱內外血管吻合術前的血流動力學評價

在DSA 證實存在血管閉塞的患者中，部分患者并無臨床癥狀，因此準確的血流動力學評價對于是否行顱內外血管吻合術具有決定意義。反映病變血管遠端局部腦血流動力學的常用指標包括rCBF、rCBV、平均通過時間(mean transit time，MTT)(對比劑通過觀測區(qū)即毛細血管的平均時間)以及達峰時間(time to peak，TTP)(對比劑首次通過腦組織觀測區(qū)至峰值的時間)。目前，臨床主要應用CT、MR 灌注成像、單光子發(fā)射體層攝影(single photon emission computerized tomography，SPECT)、正電子發(fā)射體層攝影(position emission tomography，PET)、氙－ CT(Xe—CT)等影像學手段來檢測病變血管遠端供血區(qū)域的rCBF。獲得靜息狀態(tài)下的rCBF 后，囑患者進行手臂運動等生理刺激或注射乙酰唑胺、吸入高濃度C02 等方法使腦血管擴張，此時檢測興奮狀態(tài)下的rCBF，如rCBF 未增加或增加不明顯，則提示腦血流儲備功能下降［8］。另有多項研究表明，由于腦血管舒張作用等因素，rCBV 對判斷腦缺血并不敏感，但可作為判斷血流動力學障礙受損是否可逆的指標。在缺血急性期，缺血區(qū)血管的代償性擴張使rCBV 增加，提示缺血區(qū)域細胞受損可逆，短時間內糾正血供有可能可使受累細胞獲得重生，對治療時間窗的確定具有參考價值。目前研究認為，相對于rCBF 而言，MTT(CBV/CBF)是一項具有重要價值的輔助診斷指標，尤其是在腔隙性梗死時，MTT 圖像在顯示缺血組織方面較rCBF和rCBV 更敏感。然而，MTT 的特異性不強，在發(fā)生低碳酸血癥時，雖然腦灌注壓正常，但MTT 值可能升高［9］。圣路易斯頸動脈閉塞研究結果表明，在伴有明顯臨床神經(jīng)功能癥狀的頸動脈閉塞患者中，OEF 升高以及反復出現(xiàn)的腦缺血癥狀是繼發(fā)卒中最有效的預測因素。目前檢測OEF 的唯一方法是使用150 標記的示蹤劑進行PET 掃描［10］，但由于PET 檢查價格昂貴，目前并不能廣泛應用于臨床，因此尋找更為經(jīng)濟有效的OEF 升高和血流動力學障礙的預測因素十分必要。

4 顱內外血管重建的手術策略

根據(jù)重建血運方式的不通，可將其分為直接重建和間接重建術。直接吻合是將顱外血管通過l 一2個吻合口的方式吻合至顱內供血動脈，其優(yōu)點是直接增加或替代了低灌注區(qū)域的血供;間接吻合是將自身血供豐富的組織覆蓋于腦表面，通過血管自身生長進入低灌注缺血區(qū)。

4.1 顱內外直接血管吻合術

STA－MCA 吻合術目前仍是最經(jīng)典并被廣泛使用的一項術式;具有其操作方便，無需進行第三方移植血管，長度較短，不容易發(fā)生血流瘀滯，無需新造其他部位切口等優(yōu)勢［11］。但是STA 單支僅能提供20～44 ml/min 的血流量，血流量相對不足是其主要缺陷。雖然約90%的狹窄/閉塞性缺血性腦血管病患者可通過STA－ MCA 血管吻合術治療，但仍有10%的患者需要其他手術方式才能解決問題，如STA 單支管徑較粗的患者，并不適合MCA 皮質支作為受血動脈進行吻合，此時打開側裂區(qū)尋找M2 段進行吻合很有必要。［12］當顳淺動脈不發(fā)達的情況下Crowley RW 等人提出應用枕動脈作為供血動脈實行血管重建。［13］利用橈動脈作為橋血管，將橈動脈近端吻合于頸外動脈主干，遠端則取M2、M3 交界處進行吻合，可在術后數(shù)天獲得50～150 ml/min 的血流供應，術后過度灌注及血管痙攣是主要并發(fā)癥?？p合血管前用鈣通道阻滯藥浸泡血管可一定程度上預防血管痙攣［14］。針對STA 受損同時橈動脈試驗陽性的病例，Bisson 等［15］成功進行了隱靜脈旁路移植術。對閉塞性腦血管病，有學者人文采用高流量旁路移植術相對于STA－MA 吻合可減少栓子脫落及雙向逆流事件［16］。針對小腦和腦干功能的CBF時間和空間分辨力的研究還很不充分，因此椎基底動脈系統(tǒng)閉塞性疾病的血流儲備能力尚難以準確評價［6］，目前認為枕動脈非常適合用于后循環(huán)血管吻合。對枕動脈長度、管徑和走行進行的尸檢研究表明，小腦后下動脈尾端管徑與枕動脈管徑的契合度最高，可以認為是最佳的受體血管［17］。不過，血管吻合術治療后循環(huán)缺血性腦血管病的效果還有待進一步驗證。

4.2 顱內外間接血管重建術

顱內外血管間接重建術主要包括:①腦－硬腦膜－動脈血管融合術(EDAS);②腦－肌肉－血管融合術(EMS);③腦－硬腦膜－動脈－肌肉血管融合術(EDAMS);④顱骨鉆孔，硬腦膜及蛛網(wǎng)膜切開術;⑤大網(wǎng)膜移植術。顱內外間接血管吻合目前主要采用顳肌貼敷加硬膜翻轉術(encephaloduromyosynangiosis，EDMS)，直接將富含血管的顳肌貼敷于軟腦膜表面，誘生顱內微循環(huán)建立以改善血供。多用于兒童煙霧病的治療，并可作為成人旁路移植術的輔助治療。目前認為，間接血管吻合術可有效減少血液逆流導致的橋血管閉塞事件，且不需要阻斷皮層血管，手術操作相對簡單及風險較小。

5 顱內外血管重建的相關新技術進展

Langer 等無阻斷血管吻合的概念，從而催生了新一代血管吻合技術［19］。

5.1 準分子激光輔助無閉塞血管吻合術

ELANA 技術采用一個中心為吸引裝置、周邊以激光光導纖維包繞的導管，首先將橋血管遠端縫合于一個獨立的鉑環(huán)，然后將血管與鉑環(huán)復合物進一步縫合于受體血管，再將橋血管側壁切開小口將激光導管從中伸入至受體血管側壁，用激光技術切割受體血管側壁，并利用裝置中心的吸引裝置將切割下的殘留物吸出，最后退出導管。該技術的出現(xiàn)使得針對Willis 環(huán)附近粗大血管起始端(如頸內動脈、P1、基底動脈)進行直接血管吻合變得更為安全有效，整個過程無需阻斷血流。

5.2 C-Port xA 血管吻合裝置

該技術目前已獲得美國食品藥品管理局批準并在冠狀動脈旁路移植術中應用。具體的操作步驟是:先將橋血管遠端作魚口狀外翻并固定和覆蓋于吻合器兩邊的磁夾之間，然后將管壁外翻處前段固定于吻合器釘上，兩側以2個整合夾固定另將一個保護盾置入橋血管腔內，而后在受體血管側壁切開一個小口，將吻合裝置上方的金屬導板置入受體血管，然后按下吻合按鈕觸發(fā)吻合，2 塊磁夾閉合并且以13個U 型釘將血管進行端側吻合，同時在受體血管上開一4.65 mm 的小口，取出滯留于血管內的金屬導板。尸體及兔體內的主動脈旁路移植實驗證實了該裝置的安全性，并認為經(jīng)過改進處理后該裝置適用于中型動脈吻合。［20］

6 展望

EC-IC 血管重建術經(jīng)歷了一次次被重新認知的過程，新的臨床試驗正不斷涌現(xiàn)出令人振奮的結果，經(jīng)過改良的顱內外血管重建技術日益出現(xiàn)。隨著神經(jīng)外科相關基礎研究及臨床工作的不斷深入，尤其是現(xiàn)代顯微外科技術在神經(jīng)外科的廣泛應用，顱內外血管重建技術將受到越來越多的重視，必將給廣大缺血性腦卒中患者帶來福音。

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