方秀才

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(100730)

近期發(fā)表的“中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)”引起了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注，在此修訂版指南中，更多地引用了我國近年的研究資料以及國內(nèi)專家對國外研究結(jié)果和熱點問題的共識，其特別強調(diào)對慢性便秘的診斷和鑒別診斷以及對功能性便秘的分型，旨在為有效治療慢性便秘提供更多指導(dǎo)的意見［1，2］。

一、排除器質(zhì)性疾病引起的便秘

慢性便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難。排便困難包括缺乏便意、排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、排便不盡感等癥狀。引起慢性便秘的病因復(fù)雜，從便秘癥狀本身難以區(qū)分功能性便秘與器質(zhì)性便秘，典型的伴隨癥狀對某些器質(zhì)性疾病的診斷有一定的提示作用，如黏液膿血便提示潰瘍性結(jié)腸炎;當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)不典型或醫(yī)師對便秘及其伴隨癥狀等資料收集不全面時，容易忽視引起便秘的器質(zhì)性疾病，其危害主要在于延誤了對器質(zhì)性疾病的處理，對存在結(jié)直腸狹窄的患者積極通便治療還可能會加重腸梗阻。因此，對慢性便秘者，應(yīng)特別注意有無警報征象，包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸腺瘤息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。對年齡＞40歲的初診患者、有警報征象，應(yīng)及時安排輔助檢查，以排除器質(zhì)性疾病。

對慢性便秘病史較長的患者，應(yīng)警惕在慢性便秘基礎(chǔ)上新發(fā)的器質(zhì)性疾病。筆者曾經(jīng)接診過1例57歲女性患者，慢性便秘病程10年，近半年便秘癥狀加重，并出現(xiàn)排便前下腹疼痛，三次糞便隱血檢查中兩次陽性，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸狹窄性病變，活檢證實為腺癌。因此，在對慢性便秘患者的治療隨診中，同時應(yīng)定期監(jiān)測警報征象。

對部分慢性便秘的患者來說，便秘可能有較為復(fù)雜的原因，其便秘癥狀重且對常規(guī)治療反應(yīng)差。如結(jié)腸傳輸?shù)难泳徍徒Y(jié)腸冗長、肛門直腸不協(xié)調(diào)性排便和直腸前突的同時存在，甚或兩種情況并存。目前尚不清楚結(jié)腸、直腸肛門功能改變與上述結(jié)構(gòu)異?；蛐螒B(tài)學(xué)改變孰因孰果。從理論上講，治療應(yīng)首先著手解決患者存在的功能問題，即改善結(jié)腸傳輸、糾正不協(xié)調(diào)性排便，在此基礎(chǔ)上重新評估患者的便秘癥狀和結(jié)直腸的結(jié)構(gòu)/形態(tài)的關(guān)系，決定是否需要手術(shù)解決結(jié)構(gòu)/形態(tài)問題;在患者手術(shù)后也應(yīng)選擇使用適量的瀉劑，保持排便通暢，防止便秘的復(fù)發(fā)。對這類患者慢性便秘的診斷應(yīng)同時描述功能和結(jié)構(gòu)/形態(tài)的異常，以指導(dǎo)從全方位擬定治療策略。

二、從臨床癥狀推斷功能性便秘可能的病理生理機(jī)制

在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征。按照筆者對《羅馬Ⅲ:功能性胃腸病》一書中有關(guān)功能性便秘和功能性排便障礙章節(jié)的理解，慢性便秘符合羅馬Ⅲ--功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、且無警報征象，或結(jié)合相關(guān)輔助檢查排除了器質(zhì)性疾病，則功能性便秘的診斷成立，屬于“廣義的”功能性便秘;如經(jīng)胃腸傳輸時間檢查證實有結(jié)腸傳輸延緩，則屬于“狹義的”功能性便秘，即慢傳輸型便秘。功能性排便障礙(即排便障礙型便秘)的確診需要在符合羅馬Ⅲ--功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，有球囊逼出試驗、排糞造影、肛門直腸測壓等肛門直腸功能檢查證實患者在排便時存在盆底肌肉的不協(xié)調(diào)性收縮或直腸推進(jìn)力不足［3］。

在我國，胃腸傳輸時間測定和肛門直腸功能檢查尚不普及，多項檢查方法的操作和檢查結(jié)果的分析標(biāo)準(zhǔn)尚需規(guī)范和統(tǒng)一。僅從臨床治療角度出發(fā)，上述結(jié)腸、肛門直腸功能檢查并不是每位功能性便秘患者所必須的資料。如臨床醫(yī)師能通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查，可以從患者便秘癥狀群的特點初步推斷其可能的病理生理機(jī)制［4］，為選擇治療提供指導(dǎo)意見。

結(jié)腸傳輸延緩引起的功能性便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬，可有缺乏便意、排便費力，體格檢查可在左下腹觸及充滿糞便的乙狀結(jié)腸袢。功能性排便障礙患者的主要癥狀是排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便不盡感等;部分患者糞便成形甚至糊狀便、每日排便，但上述肛門直腸癥狀仍然明顯;對這些患者進(jìn)行肛門直腸檢查時，需特別注意肛門括約肌的緊張度，囑患者用力排便以排出直腸內(nèi)的手指，正常情況下此時括約肌松弛，如手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協(xié)調(diào)性收縮?；旌闲捅忝鼗颊呖赏瑫r存在上述諸多便秘癥狀和體征。

三、結(jié)腸、肛門直腸檢查對功能性便秘分型的重要性

對嚴(yán)重、難治性慢性便秘患者進(jìn)行必要的結(jié)腸、肛門直腸檢查十分必要，可進(jìn)一步除外器質(zhì)性疾病、了解有無結(jié)構(gòu)/形態(tài)異常導(dǎo)致或加重便秘，同時對功能性便秘進(jìn)行分型。除胃腸傳輸時間測定、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗外，排糞造影(包括磁共振排糞造影)能同時了解肛門直腸結(jié)構(gòu)/形態(tài)和功能的改變，結(jié)腸鋇劑造影能顯示結(jié)腸冗長等改變。在“中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)”中對上述各種檢查的選擇應(yīng)用提出了參考性建議［1］，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解這些檢查對功能性便秘分型的價值，以此指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

臨床上常見的現(xiàn)象是:功能性便秘患者便秘癥狀重、對常規(guī)治療反應(yīng)差、有關(guān)結(jié)腸和肛門直腸功能檢查并無明顯異常。究其原因，可能有以下幾種情況:①現(xiàn)行的結(jié)腸、肛門直腸功能檢查均不是在完全的生理狀態(tài)下進(jìn)行的，特別是肛門直腸檢查，在檢查前應(yīng)使用甘油灌腸劑排空直腸、肛門直腸內(nèi)插管、置入球囊或注入鋇糊/模擬糞便、檢查時特殊體位、檢查環(huán)境中私密性部位的暴露，這些因素均可能影響患者檢查結(jié)果與實際排便情況的一致性;②患者檢查結(jié)果確屬正常，近年來有研究資料表明功能性便秘患者傳輸時間正常，我國多數(shù)專家也能接受“正常傳輸型便秘”的分型［5］;③便秘癥狀按照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷功能性便秘，患者癥狀中更多表現(xiàn)為感覺性癥狀，如排便費力、排便不盡感等，患者對正常排便的要求高，甚至苛求治療要達(dá)到每日1次、定時排成形便，他們對便秘的感受超過便秘癥狀本身，往往對便秘采取過激方式(如依賴摳便、洗腸)，這些患者的癥狀在很大程度上是情緒、精神心理障礙所致，在治療中應(yīng)特別注意對心理問題的處理。

四、根據(jù)分型選擇治療方案的原則

對功能性便秘患者，根據(jù)分型選擇治療方案是新指南積極推崇的原則。對未接受結(jié)腸、肛門直腸功能檢查的患者，根據(jù)主要癥狀群推斷其引起便秘的可能的病理生理機(jī)制來選擇經(jīng)驗性治療，已經(jīng)列入新指南“慢性便秘三級診治流程圖”［1］。對慢傳輸型便秘患者，可選擇容積性瀉劑、滲透性瀉劑和促動力劑，必要時合并用藥;對排便障礙型便秘患者，有條件可首選生物反饋治療;對無條件進(jìn)行生物反饋治療患者，采用排便訓(xùn)練結(jié)合使用容積性瀉劑或滲透性瀉劑(具體根據(jù)患者糞便性狀選用)的方法，也可取得較好的療效。例如，對存在不協(xié)調(diào)性排便的患者，排便訓(xùn)練的指導(dǎo)可采取肛門直腸指診方式:左側(cè)臥位，囑患者在試圖排出直腸內(nèi)的手指時，鼓起腹部，同時肛門口放松。一般來說，通過耐心講解和數(shù)次嘗試，患者多能掌握要點，隨后在家進(jìn)行這種簡易的生物反饋訓(xùn)練，這對無條件接受儀器介導(dǎo)的生物反饋治療的患者，不失為一種簡捷、實用的方法。

慢性便秘是一種常見病癥，涉及諸多臨床科室和交叉學(xué)科，詳細(xì)采集病史、分析病因、排除器質(zhì)性疾病對啟動個體化治療具有重要意義。對功能性便秘患者，根據(jù)便秘癥狀的特點推斷可能的病理生理學(xué)機(jī)制、結(jié)合結(jié)腸和肛門直腸功能檢查進(jìn)行分型，指導(dǎo)并選擇治療，是提高療效的有效途徑。

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)［J］.中華消化雜志，2013，33(5):291-297.

2 侯曉華.慢性便秘診治指南對臨床醫(yī)師的指導(dǎo)意義［J］.中華消化雜志，2013，33(5):289-290.

3 Wald A，Bharucha AE，Enck P，等.功能性肛門直腸病.見:Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，等主編.羅馬Ⅲ:功能性胃腸病(中文翻譯版)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:568-609.

4 Bharucha AE，Wald AM.Anorectal disorders［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(4):786-794.

5 Shahid S，Ramzan Z，Maurer AH，et al.Chronic idiopathic constipation:more than a simple colonic transit disorder［J］.J Clin Gastroenterol，2012，46(2):150-154.