蘇 娟，田昆侖，楊志華，秦 燕，周 萍

（大理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是根據(jù) PBL（Problem-Based Learning）原理設(shè)計(jì)的以病例為基礎(chǔ)、問題為先導(dǎo)、分析討論為核心，充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法。該方法能夠訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用相關(guān)知識分析和處理具體案例的能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高課堂教學(xué)效果和解決臨床實(shí)際問題的能力，是臨床學(xué)科常用的教學(xué)方法[1，2]。病理生理學(xué)是一門溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，在授課過程中，引入臨床病例能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)積極性。但在病理生理學(xué)理論教學(xué)中，由于學(xué)生人數(shù)較多，課時有限，完全按照PBL教學(xué)法進(jìn)行授課是不現(xiàn)實(shí)的。而W2H2思維網(wǎng)絡(luò)法是以“What”為主線，按“What—Why—How—How do”思維方式進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)和學(xué)習(xí)的方法，對提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，幫助其創(chuàng)新學(xué)習(xí)方法大有益處。該方法在我校病理生理學(xué)教學(xué)中已應(yīng)用多年[3]。整合CBL和W2H2思維網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，開創(chuàng)新的病理生理學(xué)理論教學(xué)模式，將有助于進(jìn)一步深化病理生理學(xué)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。

在整合CBL和W2H2思維網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法中，我們先根據(jù)病理生理學(xué)的教學(xué)任務(wù)和內(nèi)容，選擇典型案例，然后以案例為先導(dǎo)，圍繞W2H2思維網(wǎng)絡(luò)提出問題展開教學(xué)，通過學(xué)生和教師的互動，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，將理論知識和實(shí)際應(yīng)用緊密地聯(lián)系在一起，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握理論知識。

1 展示病例，讓學(xué)生對疾病有全面的了解

病理生理學(xué)在教學(xué)管理上屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科群，其教學(xué)往往安排在臨床醫(yī)學(xué)課程之前，這時學(xué)生對疾病缺乏了解，甚至有一些病理過程從未接觸過。我們在授課前結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，選擇典型病例，展示給學(xué)生，讓其對所學(xué)疾病有所了解。如在講述“脫水”時，向?qū)W生展示一病例：患者，男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重1.020。其余化驗(yàn)檢查基本正常。入院后給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500m l/d和抗生素等治療。兩天后患者體溫、尿量恢復(fù)正常，口不渴；但出現(xiàn)眼窩凹陷，皮膚彈性差，頭暈，厭食，肌肉軟弱無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失；淺靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重＜1.010，尿鈉8mmol/L。展示病例后，提出第一個問題：這是個“什么樣（What）”的病理過程？圍繞病例，先講解脫水的概念、脫水的分型及各型的特點(diǎn)。然后引導(dǎo)學(xué)生分析病例中患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患者先出現(xiàn)高滲性脫水，經(jīng)治療后又出現(xiàn)低滲性脫水。通過這樣引導(dǎo)，學(xué)生就能很快記住各型脫水的特征。

2 尋找病因，讓學(xué)生掌握疾病發(fā)生的常見原因及機(jī)制

病因是引起疾病必不可少的因素，而且決定了疾病的特異性。因?yàn)槿魏渭膊【窃谝欢l件下因致病因素的作用而發(fā)生的，去除病因，是有效預(yù)防和治療疾病的關(guān)鍵。而研究疾病或病理過程發(fā)生的原因及機(jī)制是病理生理學(xué)的重要內(nèi)容，同時也是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難以理解和掌握的內(nèi)容。在CBL與W2H2思維網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)中，當(dāng)學(xué)生圍繞第一個問題掌握了疾病或病理過程的概念（What）后，我們接著提出第二個問題：患者“為什么（Why）”會出現(xiàn)這個病理過程，其發(fā)生機(jī)制是什么？要回答這個問題就需要學(xué)生理解和掌握疾病或病理過程的常見病因與發(fā)生機(jī)制，然后結(jié)合病例去尋找病因并分析其發(fā)生機(jī)理。針對上述案例，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合水、鈉的平衡去尋找病因。入院前，患者因嘔吐、腹瀉導(dǎo)致水、鈉丟失過多，而水又?jǐn)z入不足，致使血液濃縮，血鈉濃度被動升高，故出現(xiàn)高滲狀態(tài)而發(fā)生高滲性脫水。入院治療后，醫(yī)生只注意糾正水的失衡，而沒有補(bǔ)充鈉，故導(dǎo)致患者細(xì)胞內(nèi)外滲透壓發(fā)生了改變，轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。通過與病例結(jié)合講授，學(xué)生反映學(xué)習(xí)病因和發(fā)生機(jī)制這部分內(nèi)容容易多了。

3 分析病理發(fā)生機(jī)制，讓學(xué)生理解疾病的臨床表現(xiàn)

每個疾病或病理過程有其特殊的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有自身特殊的臨床表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)同時也是臨床上診斷和治療疾病的依據(jù)。機(jī)體在病因的作用下，自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂，體內(nèi)出現(xiàn)損傷性變化和抗損傷反應(yīng)，引發(fā)一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變從而導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)。探討機(jī)體在患病過程中功能、代謝的變化及這些變化發(fā)生的機(jī)制，是病理生理學(xué)的主要任務(wù)和學(xué)習(xí)的重點(diǎn)之一。在學(xué)生理解和掌握疾病或病理過程的概念、病因及發(fā)生機(jī)制后，我們圍繞病例提出第三個問題：這個病理過程在臨床上是“怎么樣（How）”引起功能、代謝的異常變化而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的？對這個問題回答的探索有助于學(xué)生理解和記憶不同疾病或病理過程的臨床表現(xiàn)，從而對疾病或病理過程作出正確的判斷。針對上述病例，我們采用引導(dǎo)式的方法[4]，引導(dǎo)學(xué)生圍繞脫水時機(jī)體發(fā)生的功能、代謝變化的特點(diǎn)去記憶不同脫水的臨床表現(xiàn)。如入院時，患者發(fā)生了高滲性脫水，因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，引發(fā)機(jī)體的滲透壓感受器興奮，ADH分泌增多，汗腺細(xì)胞脫水、汗液分泌減少，故患者出現(xiàn)口渴、尿少、發(fā)熱、皮膚干燥表現(xiàn)。治療后，患者轉(zhuǎn)為低滲性脫水，因細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液流向細(xì)胞內(nèi)，致使血容量和組織間液減少，所以患者出現(xiàn)血壓下降、淺靜脈萎陷，脈搏增快、眼窩凹陷、皮膚彈性差等表現(xiàn)。通過引導(dǎo)學(xué)生從機(jī)體功能、代謝的變化特點(diǎn)去理解疾病或病理過程的臨床表現(xiàn)，學(xué)生反映這比死記硬背容易記憶。

4 解決問題，讓學(xué)生了解疾病的治療方法

病理生理學(xué)研究的最終目的是闡明疾病的本質(zhì)，為疾病的預(yù)防和治療提供理論與實(shí)驗(yàn)依據(jù)。在CBL教學(xué)中，圍繞病例，不僅要求學(xué)生掌握疾病或病理過程的概念、病因、發(fā)病機(jī)制和機(jī)體功能代謝的變化，能對疾病或病理過程作出正確的診斷，還要求學(xué)生探尋這些疾病或病理過程的治療原則。因此，在學(xué)生對病例的發(fā)生發(fā)展機(jī)制有所理解后，提出第四個問題：該“怎么去（How do）”處理患者發(fā)生的紊亂？這時，學(xué)生都很積極地發(fā)言，紛紛指出患者入院時醫(yī)生不應(yīng)只補(bǔ)水，還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉。低滲出現(xiàn)后，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血鈉濃度，同時防范其他電解質(zhì)的紊亂。

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，越來越多的學(xué)科采用CBL進(jìn)行教學(xué)，但CBL主要以小班授課或小組討論為主，而目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，學(xué)生人數(shù)較多，師資緊張，大班授課仍占主導(dǎo)地位[5]。在病理生理學(xué)大班授課中，以病例為先導(dǎo)，圍繞W2H2思維網(wǎng)絡(luò)提出問題展開教學(xué)，充分發(fā)揮了教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，通過學(xué)生和教師的互動，開拓了學(xué)生的學(xué)習(xí)視野和思維空間，促進(jìn)了學(xué)生從理論知識到實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)化，提高了學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。課后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%以上的學(xué)生肯定了這種教學(xué)方法，認(rèn)為該方法為其進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)，并希望今后擴(kuò)大和深化教學(xué)內(nèi)容。

[1]李中華.PBL教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法在耳鼻喉科教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（20）：4174-4175.

[2]凌春華.CBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會[J].中國科技信息，2012（19）：144.

[3]蘇娟，田昆侖，唐蘭蘭，等.“W2H2”思維網(wǎng)絡(luò)法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].四川生理科學(xué)雜志，2008，30（2）：92-93.

[4]路靜，張曉艷，張艷艷，等.引導(dǎo)式教學(xué)方式在病理生理學(xué)中的運(yùn)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（8）：108-109.

[5]楊小軍，莫開勇，張鎮(zhèn)旭，等.CBL在生理學(xué)教學(xué)中存在的問題及對策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（8）：51-52.