王克己

河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科 455000

我院自2007年9月～2013年1月應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺汽化電切(TUVP)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)聯(lián)合治療良性前列腺增生患者631例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

臨床資料:本組患者631例，年齡53－93歲。平均71歲。病史2個(gè)月～15年，平均5年8個(gè)月，術(shù)前均有膀胱頸口梗阻癥狀。分別依據(jù)術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、直腸前列腺指診、經(jīng)腹B超和尿流率測(cè)定診斷為BPH。前列腺重量按公式“W=左右徑×前后徑×上下徑×0.52×1.05”計(jì)算，平均重量 54.8g(26.5－151.8g)。其中 421 例(66.7%)合并心腦血管、慢性支氣管炎肺氣腫、糖尿病及腎功能不全等疾病。76例術(shù)前有尿潴留史。19例行恥骨上穿刺造瘺(SPC)，未行SPC及未留置尿管者PVR為0～800ml，平均86ml。

治療方法:采用CIRCONACMIF25.630o連續(xù)灌洗汽化電切鏡、鏟狀汽化電極和單純電切環(huán)，在監(jiān)視器下操作。汽化切割功率240～260W，電切功率100～120W，電凝功率60～80W，以5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液為沖洗液，沖洗液高度為50～60cm。對(duì)前列腺重量＞80g者術(shù)中常規(guī)靜脈滴注3%氯化鈉溶液200～300ml;對(duì)手術(shù)時(shí)間＞90min者，靜脈滴注速尿20mg及地塞米松10mg。在連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻或全麻下，取截石位。直視下置入電切鏡，觀(guān)察三角區(qū)及左右輸尿管口位置與增大腺體特別是與中葉的關(guān)系，注意有無(wú)憩室、腫瘤、結(jié)石等疾病，了解后尿道、精阜位置及前列腺增生形態(tài)，測(cè)定膀胱頸部至精阜的距離。三葉增生而中葉明顯者，應(yīng)用鏟狀汽化電極先于中、側(cè)葉連接部即4－5點(diǎn)及7－8點(diǎn)切至精阜部，深達(dá)包膜及顯露膀胱頸部的環(huán)形纖維，從而形成一“V”字形縱溝(標(biāo)志溝)將中葉孤立而分豁切除之;雙側(cè)葉增生明顯者，于6點(diǎn)處切出標(biāo)志溝。于12點(diǎn)處薄層淺切并向11、1點(diǎn)擴(kuò)切，逐漸增加切割深度遠(yuǎn)達(dá)精阜平面，顯露白色包膜，沿包膜和腺體間汽化切除，形成由頸部向遠(yuǎn)端6點(diǎn)精阜方向靠攏的弧形深溝，隔離側(cè)葉組織與包膜的關(guān)系，然后分豁切除雙側(cè)葉。汽化切割時(shí)，腺體組織部分被汽化，大部分被切割成條塊狀，切除組織通過(guò)沖洗進(jìn)入膀胱。最后改用單純電切環(huán)仔細(xì)切除精阜周?chē)南袤w即前列腺尖部，使精阜平面形成一圓洞狀，將鏡鞘退至精阜附近觀(guān)察頸部及腺窩，電凝活動(dòng)出血，后唇抬高明顯者，可將頸部5－7點(diǎn)充分修切切開(kāi)膀胱頸纖維環(huán)，深至見(jiàn)到脂肪組織。用ELik沖洗器吸出膀胱內(nèi)碎塊組織，膀胱沖水后拔除鏡體，測(cè)試排尿是否通暢。術(shù)后留置F18－22三腔氣囊尿管，氣囊注水20～30ml，一般不作牽引。持續(xù)膀胱沖洗1d，然后間斷膀胱沖洗3－5d拔除尿管。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間20～110min，平均56min。切除前列腺組織重量9－107g，平均36g。

術(shù)后3－60個(gè)月隨訪(fǎng)，IPSS由術(shù)前30.2±5.0降至術(shù)后10.5 ±3.5(P ＜0.01)。最大尿流率由術(shù)前7.5 ±0.5ml/s升至術(shù)后17.5±4.5ml/s(P＜0.01)。QOL 由術(shù)前 5.4 ±0.5 分降至術(shù)后1.7 ±0.5分(P＜0.01)。術(shù)后 PVR29.5 ±12.1ml明顯低于術(shù)前167.5 ±25.7ml(P ＜0.05)。

討 論

在手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)首先注意解剖標(biāo)志的識(shí)別，如輸尿管口與增生前列腺之間、精阜與外括約肌的關(guān)系［1］。認(rèn)真穩(wěn)妥地止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是初學(xué)者感到最棘手的問(wèn)題。切割速度要適中，過(guò)快時(shí)汽化效果差出血將增多，切割過(guò)程中，一般出血重復(fù)切割即可止血，明顯出血時(shí)應(yīng)及時(shí)電凝止血，防止視野不清盲目切割造成穿孔。

尿道外口或尿道狹窄是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因有:①鏡鞘直徑與尿道或尿道外口直徑相差較大時(shí)，術(shù)中過(guò)度擴(kuò)張引起尿道或尿道外口損傷;②置入鏡鞘時(shí)及手術(shù)操作動(dòng)作粗暴反復(fù)推拉損傷尿道或尿道外口;③術(shù)前長(zhǎng)期留置尿管，尿道感染及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);④術(shù)后放置較粗導(dǎo)尿管并適當(dāng)牽引雖能起到保證沖洗、引流和壓迫止血效果，但尿道黏膜受壓壞死難免并且因尿道分泌物難以引流可增加感染并發(fā)尿道狹窄。應(yīng)用相應(yīng)的預(yù)防措施能減少此并發(fā)癥的發(fā)生:①術(shù)前估計(jì)通過(guò)鏡鞘困難病例選用相應(yīng)的尿道擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張尿道，對(duì)尿道外口狹小病例術(shù)前先予腹側(cè)切開(kāi)而后置鏡，不能勉強(qiáng);②術(shù)中經(jīng)常向鏡鞘涂抹潤(rùn)滑劑，減少摩擦損傷，熟練操作技術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間會(huì)減少損傷發(fā)生;③術(shù)前長(zhǎng)期留置尿管患者若合并泌尿系感染，應(yīng)先行恥骨上膀胱造瘺待控制感染后再行手術(shù);④術(shù)后放置與尿道相適應(yīng)的硅膠導(dǎo)尿管，以減少組織反應(yīng)。

總之，TUVP聯(lián)合TURP是對(duì)有癥狀的BPH患者安全有效的外科治療方法。隨著器械設(shè)備條件的日益改善，其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的縮短，技術(shù)水平的提高，目前各種手術(shù)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥已明顯降低［2］。但作為一個(gè)泌尿外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)要合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，努力提高操作技術(shù)水平，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注重術(shù)后效果隨訪(fǎng)仍是十分重要的。

1 韓振藩，李冰清.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:419－420.

2 葉敏，朱英堅(jiān)，王偉明，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)汽化術(shù)的并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志，2006(27):563－566.