徐振燕

(山西大同煤礦集團(tuán)第三職工醫(yī)院 037017)

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人們生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐漸升高，而AMI的發(fā)病年齡有提前趨勢(shì)。為探討中青年AMI的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，提高防治能力，本文對(duì)41例中青年AMI患者及68例老年AMI患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下:

資料與方法

1.一般資料:選擇我院2002年1月～2011年2月住院治療的AMI患者，分為年齡＜60歲和年齡≥60歲兩組，中青年組41例，男38例，女3例，平均年齡為46.2歲;老年組68例，男46例，女22例，平均年齡為69.4歲。AMI的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2001年制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)病情給予靜滴硝酸甘油，ACEI及β受體阻滯劑、阿斯匹林及氯吡格雷等，符合溶栓者給予尿激酶150萬(wàn)U靜脈溶栓治療。

2.方法:詳細(xì)詢問(wèn)病史，記錄患者一般臨床資料:①癥狀:入院時(shí)血壓、心率及合并癥;②危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史及家族史;③發(fā)病前誘因:過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)等;④發(fā)病前有無(wú)典型的心前區(qū)疼痛并觀察胸痛改變情況;⑤全部患者記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)心電圖判斷梗死部位;溶栓患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶變化;⑥次日晨查血脂、空腹血糖等。同時(shí)監(jiān)測(cè)心電，溶栓再通率、住院期間心律失常、心力衰竭發(fā)生率等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組心肌梗死患者危險(xiǎn)因素及誘因比較中青年組男性患者例數(shù)為36例，占87.8%，老年組男性患者44例，占64.7%，兩組性別組成比較有明顯差異(P＜0.01);中青年組吸煙人數(shù)35例，占85.4%，其中每日吸煙＞20支(大量吸煙)有21例，占51.2%，老年組吸煙人數(shù)30例，占44.1%，其中每日吸煙＞20支(大量吸煙)有 15例，占 22.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);高脂血癥比較中青年組有25例，占61.0%，老年組22例，占32.4%，較老年組人數(shù)明顯增高(P＜0.01);而高血壓、糖尿病患病比例顯著低于老年組(P＜0.01);陽(yáng)性家族史兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);誘因方面結(jié)果顯示中青年AMI患者多在過(guò)度勞累(劇烈運(yùn)動(dòng))、大量吸煙、情緒激動(dòng)等發(fā)病，明顯高于老年組(P＜0.01)。

2.兩組心肌梗死患者臨床特點(diǎn)比較 中青年組AMI患者多表現(xiàn)為典型心前區(qū)或胸骨后疼痛，有胸痛者33例，占80.5%，而老年組常表現(xiàn)為上腹痛、呼吸困難、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙等不典型癥狀，有胸痛者35例，占51.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);心電圖檢查提示中青年組以前壁及ST段抬高心肌梗死多于老年組，中青年組有26例，占63.4%，而老年組僅為23例，占33.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)中青年組為4例，占9.8%，老年組為18例，占26.5%，明顯低于老年組(P＜0.05)。并發(fā)癥心律失常及心力衰竭老年組高于青年組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3.兩組尿激酶溶栓治療的療效比較中青年組溶栓再通者高于老年組，再通指標(biāo)依據(jù)WHO急性心肌梗死溶栓再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，中青年組溶栓28例，再通20例，占71.4%;老年組溶栓33例，再通17例，占51.5%。部分患者病情穩(wěn)定后擇期到外院行PCI，并隨訪其冠脈造影結(jié)果。

討 論

AMI 是老年人常見(jiàn)的心血管疾病，而高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙被公認(rèn)為冠心病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)由于我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，中青年人心?；颊哂兄鹉赀f增的趨勢(shì)，其發(fā)病特點(diǎn)與老年患者有所不同。對(duì)比兩組心肌梗死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有下列區(qū)別:①?gòu)男詣e差異看，兩組均以男性發(fā)病比例高，但中青年組冠心病患者男性占絕對(duì)多數(shù)(87.8%)，與趙箐等研究相似［2］。女性發(fā)病比例 12.2%(5/41)明顯低于老年組的35.3%(24/68)，主要原因可能是與青年女性處于生育期，雌激素分泌較多，使高密度脂蛋白膽固醇上升，低密度脂蛋白膽固醇下降對(duì)動(dòng)脈血管有一定的保護(hù)作用有關(guān)，此外也與青年女性吸煙、酗酒等不良生活方式較男性相對(duì)較少有關(guān)。②從易患因素及發(fā)病誘因看，中青年組吸煙者高達(dá)85.4%，居各種危險(xiǎn)因素首位，明顯高于老年組，而老年人以高血壓和糖尿病為主。流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙是中青年人心肌梗死的首要危險(xiǎn)因素。吸煙者與不吸煙者比較，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和死亡率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比［3］。有研究表明，吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮抗氧化能力下降，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，還導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增加血管細(xì)胞黏附因子表達(dá)，降低一氧化氮的合成和分泌功能，從而導(dǎo)致血管痙攣，血小板聚集形成血栓，從而促發(fā)心肌梗死［4］。因此，對(duì)青年人來(lái)說(shuō)，停止吸煙是重要的預(yù)防措施。其次，高脂血癥也是冠心病的的重要危險(xiǎn)因素，血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系明確，大多數(shù)研究提示高膽固醇血癥是主要危險(xiǎn)因素。本文所示中青年組血脂異常高于老年組，是青年AMI患者僅次于吸煙的危險(xiǎn)因素。而與老年人相比，青年人發(fā)病前常有明確的誘因，如過(guò)度勞累、暴飲暴食、情緒異常、壓力過(guò)大等可引起血管內(nèi)膜收縮，從而引發(fā)心血管事件的發(fā)生，增加青年人急性心肌梗死的發(fā)生。因此去除不良生活習(xí)慣，控制體重及降低血脂水平是預(yù)防中青年人AMI的有效措施。③中青年患者多有典型的胸骨后或心前區(qū)疼痛，本文達(dá)80.5%(33/41)，心電圖檢查以前壁及ST段抬高心肌梗死(STEMI)為主，有研究表明青年AMI患者血管病變簡(jiǎn)單，多為單支病變，多見(jiàn)于前降支，以完全閉塞為主，一旦發(fā)生AMI，則很難迅速建立側(cè)支循環(huán)，而使心肌迅速變性、壞死，胸痛癥狀明顯［5］。而老年人多有高血壓、糖尿病等病變，可致植物神經(jīng)損傷而使反應(yīng)遲鈍、疼痛閾值增高、對(duì)痛覺(jué)不敏感等，且多為2～3支血管病變，梗塞前已有心肌缺血，側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立，發(fā)生AMI后心肌可得到一定的血供，使心肌壞死在一定程度上得以減慢［6］，因而可減輕胸痛，出現(xiàn)不典型癥狀。④本組資料中青年患者溶栓再通率高，住院期間心律失常、心衰等發(fā)生率明顯低于老年組，這與青年患者的生理功能較為健全、原發(fā)病少、心肌儲(chǔ)備能力和組織修復(fù)能力等較老年人強(qiáng)有關(guān)，因此中青年患者發(fā)病后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，預(yù)后相對(duì)較好，死亡率低等。而老年患者由于合并有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等，冠脈病變多為多支及彌漫性病變，再灌注效果不如中青年組，因而易出現(xiàn)各種心律失常，心衰或原有心衰加重等。因此其并發(fā)癥高于中青年組。

總之，年輕AMI患者近年有增加的趨勢(shì)，且臨床表現(xiàn)較特殊，男性占絕對(duì)多數(shù)，吸煙和血脂異常為主要危險(xiǎn)因素，發(fā)病前多有明確誘因，以左前降支及單支病變多見(jiàn)，短期預(yù)后較好。治療方面除強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病的治療外，改變不良生活方式，合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累等是有效措施，特別是戒煙顯得尤為重要。因而對(duì)青年人應(yīng)做好早期預(yù)防，有利于減少急性心肌梗死的發(fā)生。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)，《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710 －725.

2 趙箐，胡大一，丁榮晶，等.青年吸煙冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和控?zé)煾深A(yù)［J］.中華心血管病雜志，2010，38(12):1077 －1080.

3 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，268.

4 羅林杰，王朝暉，董少紅，等.青年人急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)及吸煙與其關(guān)系［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(3):206 －208.

5 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第 10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，1218.

6 閆明洲，王文志.青年人急性心肌梗死的冠脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(5):320 －322.