歐陽(yáng)慶麗南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科 湖南衡陽(yáng) 421002

隨著人民生活水平的提高，審美觀和對(duì)手的外形要求的提高，患者對(duì)手指離斷后要求再植的愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。通過(guò)斷指再植術(shù)，即將離斷的肢體血管重新吻合，恢復(fù)其血循環(huán)，徹底清創(chuàng)和作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚整復(fù)的手術(shù)，最大限度地恢復(fù)指體功能。斷指再植術(shù)恢復(fù)部位的損傷，病人術(shù)后體質(zhì)虛弱，隨時(shí)都可能發(fā)生創(chuàng)傷性，中毒性休克，急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，也可能發(fā)生再植血管痙攣栓塞，甚至出現(xiàn)血管危象。若處理不當(dāng)，可造成斷肢，指壞死，致使再植失敗。因此，術(shù)前各項(xiàng)護(hù)理、術(shù)后各項(xiàng)觀察監(jiān)測(cè)對(duì)再植能否成功以及并發(fā)癥如血管危象、肢體水腫等的預(yù)防有重要關(guān)系。我院手外科中心自2008年12月～2012年9月共行斷指再植術(shù)516例592指，通過(guò)開(kāi)展整體護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析并發(fā)血管危象的原因并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，大大降低了血管危象的發(fā)生，提高了再植手指存活率，減輕了病人心理和生理的痛苦，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下:

1 臨床資料

我科2008年12月～2012年9月本組病人516例592指，男387例，女129例，年齡1～69歲，平均年齡35歲。560指成活，成活率為94.6%。發(fā)生血管危象61指，占10.3%。成活的560指均能保持正常功能。

2 斷指后急救處理

2.1 現(xiàn)場(chǎng)急救:應(yīng)盡快將病人連同斷指妥善保存安全地送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行再植手術(shù)。如傷指是被機(jī)器卷入，應(yīng)當(dāng)立即停機(jī)?；?qū)C(jī)器拆開(kāi)將肢體取出，切勿再次毀損傷指。斷指殘端應(yīng)用清潔敷料加壓包扎，最好不用止血帶止血。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 病人入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速了解病人受傷經(jīng)過(guò)，通知醫(yī)生，囑患者禁食水。立即將傷指近端及離體一起攝X線片，返回后將斷指洗刷消毒，保存在2－4攝氏度冰箱中，并做好標(biāo)記。同時(shí)查血型，血常規(guī)，血小板及出凝血時(shí)間，必要時(shí)備血，留置尿管，為術(shù)中方便及觀察尿量 ，了解腎功能情況，也是為了便于對(duì)患者術(shù)后腎臟功能的監(jiān)測(cè)。立即建立靜脈通道，備皮，抗破傷風(fēng)治療，有休克及其它嚴(yán)重合并傷時(shí)應(yīng)先處理。

2.2.2 心理護(hù)理:患者因疼痛，外傷，手術(shù)，進(jìn)入新環(huán)境以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂而致情緒緊張，引起交感神經(jīng)興奮，血管收縮，易導(dǎo)致血管危象的發(fā)生［1］，因此做好心理護(hù)理，減輕壓力，穩(wěn)定情緒，對(duì)于病人的病情恢復(fù)有很大幫助。對(duì)不同文化水平、年齡層次、接受能力不同的病人，要傾向性地讓病人對(duì)病情和手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解和認(rèn)識(shí)，用通俗的語(yǔ)言講解手術(shù)原理，并介紹成功病例，并告知病人保持情緒穩(wěn)定及情緒愉悅的重要性及必要性。

3 離斷指的保存方法

為了保護(hù)斷指并延長(zhǎng)再植時(shí)限，創(chuàng)造再植條件，應(yīng)將離體指設(shè)法冷藏保存［2］一般有效時(shí)間為傷后6－8小時(shí)為宜，但有報(bào)道過(guò)保存81天后再植成活的個(gè)例。我們的方法是，將離斷手指立即清點(diǎn)數(shù)目，用無(wú)菌紗布或干凈布包裹3－5層，并裝入塑料袋內(nèi)，袋口扎緊，以防冰水進(jìn)入，再把塑料袋放入裝有冰塊的冰桶內(nèi)，周?chē)鷾囟仍?～4攝氏度為宜。不能將離體指浸泡在新潔爾滅，酒精，等滲鹽水，葡萄糖液或已融化的冰水中，否則時(shí)間過(guò)久，組織水腫或脫水，斷指就失去再植存活的可能。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后一般護(hù)理:予臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。密切觀察病人的生命體征，神志，尿量等變化，警惕失血性及中毒性休克和腎衰的發(fā)生。

4.2 注意再植肢體位置:適當(dāng)抬高患肢20～30°，略高于心臟，以利靜脈，淋巴回流，防止和減少肢體腫脹。避免長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥，致患肢受壓造成靜脈回流受阻。兩周內(nèi)更換被服，敷料時(shí)動(dòng)作輕巧，避免較大的體位變動(dòng)。

4.3.密切觀察再植肢體血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象

4.3.1.掌握血液循環(huán)危象發(fā)生的的主要指標(biāo):皮膚溫度，皮膚顏色，患指腫脹程度，毛細(xì)血管返流測(cè)定。前48小時(shí)每30分鐘巡視一次，并做好記錄，有異常反應(yīng)應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。如無(wú)異常48小時(shí)后改為1～2小時(shí)巡視一次.觀察時(shí)間為術(shù)后一周。

4.3.2 指甲及指腹色澤紅潤(rùn)飽滿，無(wú)腫脹，毛細(xì)血管返流測(cè)定反應(yīng)良好，皮溫較健側(cè)高1－2度，表示血管吻合口通暢。

4.3.3 動(dòng)脈痙攣:指甲及指腹蒼白，或淡灰色，萎陷，毛細(xì)血管返流測(cè)定無(wú)反應(yīng)，指溫下降，指端小切口不出血。表示動(dòng)脈痙攣或栓塞。常因寒冷，疼痛，精神緊張，情緒低落或哭鬧及吸煙等因素誘發(fā)，多發(fā)生于術(shù)后1～3天。此時(shí)，應(yīng)尋找引起動(dòng)脈痙攣的原因并予以清除。若室溫低，應(yīng)立即升溫，若因疼痛所致，應(yīng)注射鎮(zhèn)痛劑，若應(yīng)煩躁或小兒斷指再植術(shù)后哭鬧引起，可用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠療法。在采取上述措施的同時(shí)，立即肌肉注射罌粟堿或進(jìn)行臂叢麻醉，交感神經(jīng)節(jié)封閉.一般經(jīng)過(guò)20～30分鐘，動(dòng)脈痙攣即可緩解.如經(jīng)上述處理，仍無(wú)血液循環(huán)恢復(fù)，則應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，立即手術(shù)探察。

4.3.4 靜脈痙攣:指甲及指腹發(fā)紺，由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t或紫紅，指腹腫脹，毛細(xì)血管返流測(cè)定減慢或消失，皮溫下降，表示靜脈痙攣或栓塞。常因手術(shù)中血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合質(zhì)量差，或縫合皮膚過(guò)緊，壓迫造成。此時(shí)，應(yīng)解開(kāi)繃帶敷料，解除壓迫，并根據(jù)斷指的致傷原因，離斷部位，采用不同的處理方法。凡單純的切割傷，電鋸傷，術(shù)后三天內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞，且局部無(wú)感染，應(yīng)予探察。凡絞軋性擠壓傷，局部發(fā)生感染或術(shù)后五天以上發(fā)生靜脈栓塞，可采用指端側(cè)方小切口放血滴注肝素法［3］。來(lái)保持?jǐn)嘀秆貉h(huán)平衡，借以建立靜脈側(cè)支循環(huán)。放血時(shí)要注意無(wú)菌操作，保持滲血5～7天，期間注意補(bǔ)充病人血容量，并及時(shí)更換傷口周?chē)罅弦悦庑纬森h(huán)形血痂壓迫血管。另也可用高壓氧來(lái)治療。

4.4 防止血管痙攣，血栓形成的護(hù)理:血液循環(huán)危象應(yīng)防重于治，護(hù)士的責(zé)任首先是清楚可能誘發(fā)血液循環(huán)危象發(fā)生的原因，重點(diǎn)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

4.4.1 制動(dòng)保暖:絕對(duì)臥床休息7～10天，患肢制動(dòng)兩周，注意肢體保暖:室溫25度左右，相對(duì)濕度應(yīng)維持在60% ～70%。用60～100W的鵝頸燈照射再植肢體5～7天。燈距為33～50CM。7～10天穩(wěn)定后，告知病人，外出時(shí)患肢要采取保溫措施。

4.4.2 禁煙:煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣，致再植失敗，因此，病房?jī)?nèi)禁止吸煙及禁辛辣食物，以免應(yīng)刺激造成血管痙攣。

4.4.3 疼痛刺激機(jī)體，是導(dǎo)致術(shù)后血管痙攣，造成手術(shù)失敗的重要原因。因此，根據(jù)情況給予鎮(zhèn)痛?？山o予自控鎮(zhèn)痛裝置。它的止痛時(shí)間為48小時(shí)，具有持續(xù)給藥和自控給藥的優(yōu)點(diǎn)［4］。幼兒可用人工冬眠法［5］。術(shù)后主動(dòng)與病人溝通交流，觀察表情，了解患者疼痛的原因，有目的地使用止痛藥，同時(shí)教病人一些分散注意力，緩解疼痛的方法，如聽(tīng)音樂(lè)，看電視，深呼吸等。

4.4.4 針對(duì)病人焦慮情緒進(jìn)行心理護(hù)理:斷指再植術(shù)后病人普遍存在恐懼，緊張，焦慮等心理特征，易致血管收縮，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。他們擔(dān)心再植指能否存活，是否會(huì)影響將來(lái)的生活，工作，婚姻等，自殘病人術(shù)后情緒不穩(wěn)定，拒絕治療等。因此要仔細(xì)全面的了解病人的心理特征、精神狀態(tài)及睡眠情況等，及時(shí)告知患者手術(shù)效果，認(rèn)真解答病人提出的問(wèn)題，打消其各種顧慮。主動(dòng)與病人交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解他們恐懼、焦慮的來(lái)源，并有針對(duì)性地予以解釋和鼓勵(lì)。要告知病人保持情緒穩(wěn)定及愉悅的重要性和必要性，消除患者緊張情緒，防止因心理緊張而引出血管危象。請(qǐng)相同病人及更嚴(yán)重的病人做現(xiàn)身說(shuō)法，讓病人看到希望，增強(qiáng)自信心，積極配合術(shù)后治療及護(hù)理。

4.4.5 遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑:罌粟堿抗痙攣，阿斯匹林，潘生丁及低分子右旋糖苷抗凝，并觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)。

4.5 預(yù)防感染:注意觀察敷料包扎情況，要求做到傷口敷料清潔干燥，如有滲液及時(shí)更換，并遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素靜脈輸入并觀察用要的效果與反應(yīng)。

4.6 預(yù)防潛在并發(fā)癥-便秘:因患者絕對(duì)臥床休息7～10天，要指導(dǎo)病人進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，告訴病人多食富含膳食纖維的食物，每日按摩小腹2次。

4.6 預(yù)防潛在并發(fā)癥-壓瘡:指導(dǎo)患者進(jìn)行床上抬臀訓(xùn)練，及其他預(yù)防壓瘡措施，向家屬交待有關(guān)注意事項(xiàng)，取得配合。各班護(hù)士嚴(yán)格床旁交班。

4.7 針對(duì)病人對(duì)功能鍛煉知識(shí)的缺乏進(jìn)行指導(dǎo)。

4.7.1 臥床期間多做深呼吸和健康肢體的活動(dòng)。防止肺部感染和深靜脈血栓的形成。

4.7.2 斷指再植的最終目的是獲得最大的功能恢復(fù)，而不僅是斷指的成活，因此肢體鍛煉對(duì)功能恢復(fù)十分關(guān)鍵。早期活動(dòng)的手指功能明顯優(yōu)于晚期活動(dòng)和不活動(dòng)。但多數(shù)病人容易急于求成，過(guò)度頻繁練習(xí)導(dǎo)致傷肢腫脹，影響恢復(fù)，因而要嚴(yán)格專(zhuān)業(yè)練習(xí)，早期活動(dòng)原則是在不影響組織愈合的原則下對(duì)關(guān)節(jié)做輕微的被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)度，過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4～6周拔克矢針后鍛煉以主動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，對(duì)受累關(guān)節(jié)以輕柔的手法進(jìn)行被動(dòng)牽伸活動(dòng)，由小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)度到能完成精細(xì)動(dòng)作，讓病人有意識(shí)的進(jìn)行抓，握，捏，夾及拇指外展，內(nèi)收，屈曲，對(duì)掌，對(duì)指等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免暴力性動(dòng)作，同時(shí)注意觀察各指功能恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，以便適合每個(gè)病人的具體情況。

5 定期進(jìn)行隨訪

采取打電話、請(qǐng)病人來(lái)院及到病人家里指導(dǎo)等各種形式。指導(dǎo)病人的飲食要高蛋白、高熱量、高維生素、易消化事物。因再植指神經(jīng)功能尚未恢復(fù)，感覺(jué)遲鈍，洗手時(shí)要先用健側(cè)試水溫，防止凍、燙傷。外出時(shí)注意保護(hù)。重點(diǎn)詢問(wèn)患指功能恢復(fù)情況，針對(duì)不同情況為病人專(zhuān)門(mén)制定訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，保持正常功能。

6 討論

斷指再植手術(shù)結(jié)束并不等于再植成功。斷指患者的心理情緒變化復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)要求很高，術(shù)后處置地位重要，這就對(duì)護(hù)理人員無(wú)論從心理護(hù)理，還是顯微外科護(hù)理都提出了更高的要求。只有對(duì)患者具備高度的同情心和責(zé)任感，及時(shí)準(zhǔn)確的將整體護(hù)理程序運(yùn)用到平時(shí)工作中去:做到接診耐心安慰，術(shù)前細(xì)心準(zhǔn)備，術(shù)中積極配合，術(shù)后及時(shí)觀察，進(jìn)行早期的血運(yùn)觀察及正確處理，及時(shí)控制疼痛，做好心理護(hù)理，預(yù)防其它并發(fā)癥的發(fā)生正確，及時(shí)正確地指導(dǎo)功能鍛煉，才會(huì)減少血管危象發(fā)生，提高了再植指的成活率。在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中，我們深深體會(huì)到，只有充分理解病人的心理，以親切熱情的話語(yǔ)說(shuō)服、安慰病人，幫助他們正確認(rèn)識(shí)缺失手指對(duì)生活的影響，解除顧慮接受手術(shù)，取得他們的信任，從而建立良好的醫(yī)患氛圍，才能取得事半功倍的效果。

要做好這些，護(hù)理人員必須不斷拓寬知識(shí)面，擁有了精湛的專(zhuān)業(yè)技術(shù)及豐富的理論知識(shí)，才能敏銳地發(fā)現(xiàn)術(shù)后患指血管危象，做到及時(shí)匯報(bào)，為醫(yī)生進(jìn)行搶救處置爭(zhēng)取時(shí)間。

1 滕國(guó)棟，胡曉鶯，袁光海，等.《精神因素對(duì)拇手指再造術(shù)的影響》.中華手外科雜志，2007-9-23.160.

2 范啟申.《現(xiàn)代手外科顯微手術(shù)學(xué)》.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996-11.3-64、97-98.

3 文卉.《再植斷指的指端小切口局部肝素化及護(hù)理》.中華護(hù)理雜志，17.1983-1-8.(11)662.

4 朱雪輝.《1例先天性食指缺如足趾移植再造的圍手術(shù)期護(hù)理》，實(shí)用手外科雜志.2007.21:45.

5 劉月華.《皮瓣移植修復(fù)108例急診手部創(chuàng)傷的護(hù)理》.護(hù)士進(jìn)修雜志，1994-9.(11)31.