李 濤

（湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院 湖北 嘉魚 437200）

宋蘇軾《喜雨亭記》：“引流種樹，以為休息之所”。在醫(yī)學上引流指的是通過外科手術排出體內(nèi)膿液。閉式負壓引流是醫(yī)學上普遍使用的一種引流方法，負壓封閉引流技術（VSD）是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在本院就整病例中選取56例作為研究資料，年齡最小患者24歲，年齡最大患者57歲，平均年齡36歲，其中男性患者39例，女性患者17例。在這56例中骶尾部褥瘡14例，Ⅲ度5例，Ⅳ度9例；最大面積15cm×12cm，最小5cm×7cm；小腿開放骨折骨外露25例。依據(jù)Gustilo分型，Ⅱ度4例，ⅢA度6例，ⅢB度12例，ⅢC度3例；原位反植皮者17例。

1.2 手術材料：（1）VSD醫(yī)用材料是一種泡沫型合成敷料，形如海綿，白色、無毒、組織相容性好，具有極好的吸附性和透水性，有三種規(guī)格可供選用，并帶有多側(cè)孔硬質(zhì)引流管。（2）單項透明貼膜具有良好的透氧透氣性，能防水。（3）靜音負壓吸引器，具有耐久長時間吸引，低音無噪的特點。

1.3 手術方法：根據(jù)患者創(chuàng)面的部位選擇合適的體位和麻醉方法。骶尾部褥瘡者術中徹底切除壞死組織、充分開放潛在的死腔，雙氧水及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面后結(jié)扎處理活動出血點，然后縫合VSD敷料。皮膚撕脫傷者將撕脫的皮膚反鋪在消毒的木板上，剔除全部皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，制成大張中厚皮片，然后把皮用刀戳成篩網(wǎng)狀后縫合于創(chuàng)緣，并保持適當張力，同時縫合VSD敷料置于皮上方。對于小腿開放骨折者，如一期固定后骨組織裸露，徹底清創(chuàng)后直接縫合VSD敷料；后期出現(xiàn)骨外露者在外露骨上用鉆頭適當鉆孔并切除皮緣，然后根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD敷料覆蓋于創(chuàng)面并縫合。如果創(chuàng)面過大，可用幾塊VSD敷料串聯(lián)縫合。最后用酒精脫去皮膚的油脂，干紗布擦拭皮膚至干燥。把半透膜覆于整個創(chuàng)面及引流管，可利用包餃子法或者系膜法 確保其密封不漏氣。引流管與負壓吸引器相連，維持負壓在125～450mm Hg，如引流管較多時可用三通接頭將引流管串接后接吸引器。

1.4 術后處理：術后需密切觀察創(chuàng)面的封閉情況以及管道連接是否可靠。如發(fā)現(xiàn)漏氣，及時用貼膜封閉，防止負壓失效。如發(fā)現(xiàn)引流液中有大量血液則需及時止血處理或者降低負壓觀察。如發(fā)現(xiàn)引流不暢及時用生理鹽水通過導管沖洗，使堵塞物軟化并排出，確保引流有效。2010年的病例則直接通過改進后的引流管自帶的側(cè)管每日進行一次生理鹽水的沖洗。由于引流液中含有大量的蛋白質(zhì)以及創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應，應給予營養(yǎng)支持治療，促進正氮平衡；鼓勵患者進食高蛋白，高熱量以及富含維生素、礦物質(zhì)、微量元素等易消化的食物，注意監(jiān)測水、電解質(zhì)的變化，及時予以補充和調(diào)整。合理使用抗菌素，防止感染。同時指導相應的功能鍛煉，以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果分析

本組患者單次使用VSD裝置7～12d，平均9d，14例褥瘡患者經(jīng)一次負壓吸引治療后創(chuàng)面肉芽紅潤、新鮮。一期行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋褥瘡，皮瓣彈性、色澤良好。17例反植皮患者大部皮膚成活，殘余創(chuàng)面行點狀植皮后完全覆蓋。25例骨外露患者中1 9例為一次負壓吸引后行肌皮瓣轉(zhuǎn)移術，6例大面積骨外露患者經(jīng)兩次吸引后，創(chuàng)面用游離肌皮瓣覆蓋，皮瓣均成活。

3 體會

骨科臨床中，軟組織的缺損處理比較棘手。傳統(tǒng)的換藥、靜脈抗炎處理周期長、肉芽生長緩慢、患者痛苦大。而且長期的創(chuàng)面暴露極易合并多種細菌感染，使創(chuàng)面的處理更加困難。所以如何能及早使肉芽健康生長，盡早關閉創(chuàng)面是治療的重點。由于其增強了引流效果，減少了傷口處的細菌定植，提供了一個濕潤性傷口床，利于防止感染，而慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因是創(chuàng)面缺少炎性反應，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放。封閉負壓技術可迅速增強創(chuàng)面的炎性反應，而這種炎癥反應可利于減少創(chuàng)面細菌數(shù)，從而減輕繼發(fā)壞死。此外，創(chuàng)面被透明敷料封閉也可阻止外來細菌進入。同時引流的通暢還可將傷口局部的壞死組織、分泌物、細菌等吸出，減少了細菌的生長培養(yǎng)基以及機體對壞死組織及其毒性產(chǎn)物的重復吸收。從而確保創(chuàng)面清潔、加速水腫消退、促進肉芽快速生長。

引流是常見的外科治療手段，是外科的基本操作之一。正確、有效的引流能達到預防感染發(fā)生、防止感染擴散的目的。盡管目前抗生素選擇范圍較廣且有效，但并不能代替有效的外科引流。相比較傳統(tǒng)的引流而言，負壓封閉引流是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流。其具有以下優(yōu)點：a）負壓封閉引流裝置由于有醫(yī)用泡沫材料，將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處壞死組織和滲出液及時排除，因而能在較長的時間內(nèi)保持通暢，保證了引流效果。b）負壓作用能使被引流創(chuàng)面內(nèi)的膿液、滲液及部分壞死組織被及時、較徹底的引出體外，因而能加快深部腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合。c）透明的黏貼薄膜便于觀察傷口或創(chuàng)面。d）減少患者換藥之苦、減少了醫(yī)生的工作量、減少抗生素用量，縮短治療周期。

褥瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的褥瘡如果沒有正確的治療和預防感染措施將導致褥瘡感染，由于褥瘡周圍的皮膚組織營養(yǎng)不良，致使感染往往遷延不愈，甚至滲入肌層、骨和關節(jié)，導致感染面積增大，致使肌肉感染壞死、骨髓炎以及關節(jié)內(nèi)感染，最終導致全身感染，甚至威脅生命。傳統(tǒng)的換藥方法周期長、肉芽生長極其緩慢，不能為皮瓣轉(zhuǎn)移提供良好的創(chuàng)面。本組17例骶尾部褥瘡患者均有5個月以上的病史，創(chuàng)面壞死組織較多，合并不同程度的感染。在徹底擴創(chuàng)的基礎上利用負壓封閉引流技術大大縮短了換藥時間，而且生長的肉芽組織健康、為后期的皮瓣轉(zhuǎn)移手術提供了良好的受區(qū)。在皮膚撕脫傷的治療過程中，需要徹底清除污染及失活組織，為皮片回植提供良好的組織床。但由于撕脫皮膚均有比較重的挫傷，而且基底床較差，直接回植并利用傳統(tǒng)打包固定后容易出現(xiàn)皮下積液，導致皮片浮動，極易合并感染最后發(fā)生壞死。由于回植時皮片均制成篩網(wǎng)狀，通過持續(xù)的負壓吸引不僅使皮片下的組織滲液及時排出，而且能對皮片起到均勻加壓的作用，不會出現(xiàn)皮片浮動的現(xiàn)象，有利于皮片下血管網(wǎng)的形成，提高了植皮成活率。脛骨骨外露的處理當務之急是盡早覆蓋外露的骨質(zhì)，防止感染累及骨質(zhì)導致骨髓炎的發(fā)生，通過封閉負壓引流治療后骨外露創(chuàng)面周緣均有新鮮的肉芽組織生長，通過植皮即可覆蓋，減少了皮瓣的切取面積。而且在外露骨組織上鉆孔通過負壓吸引治療后也可以有肉芽組織生長，為后期皮瓣轉(zhuǎn)移提供了較好的接受床。

保持持續(xù)有效的負壓是負壓封閉引流術的關鍵，在臨床應用過程應注意在黏貼半透膜時保持皮膚的清潔干燥、黏貼范圍應超過創(chuàng)緣3cm以上l6如發(fā)現(xiàn)在負壓下癟陷的醫(yī)用泡沫恢復原狀、管型喪失、薄膜下出現(xiàn)積液均是負壓失效的標志，應及時處理。負壓失效最常見的原因是漏氣及堵塞。聽到漏氣聲應查找漏氣位置，最常見的漏氣部位為引流管以及三通接頭連接處，邊緣有液體滲出處、皮膚褶皺處、貼膜導致膜與膜之間有漏貼空A處，這時需要重新用半透膜密封透氣處。堵塞主要是因為引流物黏稠，可以使用生理鹽水通過引流管或者引流管自帶的側(cè)管進行適當沖洗，使堵塞物及時軟化排出，一般均可奏效，如果不能解決則需更換VSD敷料或者引流管。

4 結(jié)束語

負壓封閉引流技術自1992年首創(chuàng)以來，其有效作用在骨科臨床得到認可。組織學檢查證實，負壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細胞浸潤消退快，增生期膠原合成出現(xiàn)早。修復期可見到收縮性纖維合成增強能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進壞死組織和細菌清除，能加速肉芽組織生長和修復細胞增殖，促進毛細血管新生，大大增強了引流的效果。