尚榮安 劉東錢 晁建虎

腰椎間盤突出癥是臨床最常見的腰腿疼痛原因，如果忽視合并下腰椎不穩(wěn)的存在，手術后遠期療效常不理想［1］。2009年7月-2011年6月，骨科采用后路開窗減壓、椎間盤摘除、C型植骨（椎間隙、椎板、橫突間及關節(jié)突關節(jié)植骨）融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定手術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者43例，臨床療效滿意，為總結經(jīng)驗，現(xiàn)作回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月-2011年6月手術治療腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)患者43例，男23例，女20例。年齡 38～69（45.6±3.8）歲，病程 8～96（35.8±23.1）個月，臨床表現(xiàn)均有持續(xù)明顯的下腰痛，其中呈間歇性跛行者10例，雙側或單側下肢疼痛，肢體乏力，有不同程度的小腿及足背皮膚感覺異常者38例，膝腱反射或跟腱反射減弱6例。所有患者均常規(guī)拍攝腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈位X線片，并行CT、MRI檢查證實為腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)。其中L3～4節(jié)段突出2例，L4～5節(jié)段突出17例，L5～S1節(jié)段突出24例。L3椎體不穩(wěn)1例，L4不穩(wěn)15例，L5不穩(wěn)27例。合并腰椎峽部裂14例，其中L4者5例，L5者9例。全部患者均經(jīng)過系統(tǒng)非手術治療3～6個月癥狀無明顯改善。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，患者俯臥于手術床上，取后正中切口。以融合間隙為中心，剝離椎旁肌顯露雙側椎板，在C形臂X線定位監(jiān)測下，先在需要進行腰椎融合的節(jié)段置入椎弓根螺釘，選擇有神經(jīng)根刺激癥狀一側（如雙側均有神經(jīng)根刺激癥狀者行雙側開窗減壓）行椎板間隙擴大開窗15 mm×10 mm，切除黃韌帶，松解神經(jīng)根，切除突出的椎間盤。連接好釘棒內固定系統(tǒng)，首先將椎間隙撐開，刮除髓核及終板的軟骨板，直至見點狀滲血的骨性終板。用骨刀在髂后上嵴取帶三面皮質骨的圓柱狀髂骨，然后將部分髂骨及減壓所得椎板修剪成綠豆大小的骨粒，打壓植入椎間隙，最后將大塊圓柱狀髂骨植入低于纖維環(huán)約3 mm，調整椎弓根固定系統(tǒng)適當加壓使植骨塊被壓實。然后清除對側的椎板、小關節(jié)突和部分橫突的殘留軟組織，用骨刀鑿除小關節(jié)的大部分關節(jié)面，并使椎板、橫突外層皮質骨毛糙滲血，將剩余骨粒植入，與椎間植骨聯(lián)合形成C型植骨。

1.3 術后處理 術后切口常規(guī)放置引流管，48 h后拔除。術前30 min及術后3～5 d預防性應用抗生素，術后應用地塞米松及甘露醇3 d。術后第1天囑患者行雙下肢直腿抬高訓練，術后3周胸腰支具保護下地行走。術后7 d、3個月、1年復查腰椎正側位X線片，術后1年行螺旋CT三維重建檢查。

1.4 療效評價標準 根據(jù)改良Macnab療效評定標準［2］。優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復工作及活動。良：偶有疼痛，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗陰性，可恢復輕工作?？桑喊Y狀有改善，但仍有疼痛，不能正常工作。差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，仍需進一步手術治療。

2 結果

所有患者手術后近期獲得滿意療效，臨床癥狀明顯緩解。本組患者根據(jù)療效評價標準評定：優(yōu)33例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.7%。無繼發(fā)椎體滑脫出現(xiàn)，無感染，排異等不良反應發(fā)生。其中1例術中出現(xiàn)腦脊液漏，行人工硬脊膜修復。1例椎弓根釘松動，腰部疼痛，行二次手術治療，其他患者全部植骨融合。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種退行性疾病，椎間盤退變脫水，失去正常水壓的彈性，從而使脊柱屈伸、側屈及旋轉范圍增大，脊柱的穩(wěn)定性減弱，進一步加重了退變，致腰椎失穩(wěn)。腰椎間盤變性突出會導致腰椎退變不穩(wěn)，隨著病程延長，參與維持腰椎穩(wěn)定的椎間關節(jié)、椎間盤、小關節(jié)及韌帶進一步損傷，關節(jié)突關節(jié)增生內聚、半脫位、韌帶增生肥厚、椎管和神經(jīng)根管狹窄、腰椎出現(xiàn)異?；顒?，進而發(fā)生腰椎不穩(wěn)［3］。有研究發(fā)現(xiàn)［4］：腰椎間盤退變程度越重，腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率越高。目前，椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定結合Cage植骨融合已成為治療腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)的主要手段之一［5］。腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)行后路椎板切除髓核摘除減壓椎間融合術（PLIF）治療是目前常用的手術方式，PLIF術式通常行全椎板切除，椎間融合器植骨融合，其缺點為［6］對脊柱后柱破壞較大；椎間融合器植骨量較少，產(chǎn)生應力遮擋，降低了骨性融合率；材料費較昂貴，不易在基層醫(yī)院普及。我們在臨床工作中認真總結了其優(yōu)缺點，采用腰椎后路開窗減壓髓核摘除C型植骨融合椎弓根釘系統(tǒng)加壓內固定術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)，取得較好療效，總有效率達90.7%。該手術方式的操作技巧在于：（1）椎板開窗約15 mm×10 mm大小，咬骨鉗咬除下關節(jié)突下半部及上關節(jié)突內側部分，切除黃韌帶，潛行擴大神經(jīng)根管，切除突出的椎間盤，重點在于徹底松解神經(jīng)根，保證神經(jīng)根管無狹窄，神經(jīng)根無壓迫。盡可能少的破壞骨性組織，避免醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)的發(fā)生。（2）植骨床的處理至關重要，用適當型號絞刀及刮勺由淺入深刮除髓核及終板的軟骨板，直至見點狀滲血的骨性終板，深度到達椎體前中1/3，盡可能擴大范圍，增大植骨面積。注意勿過深，傷及椎體前方血管，引起大出血，危及生命。用骨刀鑿除小關節(jié)的大部分關節(jié)面及椎板、橫突外層皮質骨，使其毛糙滲血，增加植骨融合率。（3）用骨刀鑿取帶三面皮質骨的圓柱狀髂骨，并取出適量的松質骨，然后將部分髂骨及減壓所得椎板修剪成綠豆大小的骨粒，使用漏斗及平頭打壓植骨器將骨粒向各方向打壓緊固，使植入骨粒與植骨床之間形成最大面積的緊密接觸，最后將大塊圓柱狀髂骨植入低于纖維環(huán)約3 mm，防止壓迫硬膜及神經(jīng)根，引起相應癥狀。（4）椎間植入含皮質骨的骨塊能支撐和穩(wěn)定前柱、撐開椎間隙、恢復椎間隙的高度和腰椎生理曲度，提供即刻與遠期的穩(wěn)定性，達到真正意義上的脊柱三柱固定［7］。（5）調整椎弓根內固定系統(tǒng)，適當加壓使椎間植骨塊被壓實，防止植骨塊脫出椎管，并保證了植入骨與椎體間的相對的接觸程度，從而達到更佳的融合效果。

我們采用后路開窗減壓加C型植骨融合內固定來治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)病人，椎板開窗潛行擴大減壓，擴大了椎管并使神經(jīng)根徹底松解，達到充分減壓的目的，還可以盡量多的保留脊柱后柱的結構，避免切除棘上、棘間韌帶和棘突等結構，盡可能的保留關節(jié)突的完整性。C型植骨既增加了植骨量，又擴大了植骨面積，同時行椎弓根釘系統(tǒng)加壓固定，使脊柱的前中后柱均得以穩(wěn)定，保證了脊柱融合，取得了良好的臨床療效，并大大降低了患者的經(jīng)濟負擔，值得推廣應用。但該術式對術者技術要求較高，注意保護硬膜及神經(jīng)根，防止損傷，引起相應癥狀。

［1］ 朱建非,張穹,丁杰,等.椎體間植骨融合治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)療效觀察［J］.東南國防醫(yī)藥,2008,10(6):431.

［2］ 祝海炳,龍亨國,朱海波,等.腰椎間盤突出癥合并下腰椎失穩(wěn)的手術治療［J］.中醫(yī)正骨,2007,19(3):33.

［3］ 杜怡斌,裴少保,劉藝明,等.手術治療腰椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)癥療效分析［J］.臨床骨科雜志,2012,15(4):374.

［4］方國華,曾青東,駱劍敏.腰椎不穩(wěn)與腰椎間盤退變程度的相關分析［J］.中國脊柱脊髓雜志,2001,11(2):82-84.

［5］劉立華,鄧斌.單側椎弓根螺釘內固定結合cage植骨融合治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)的應用［J］.當代醫(yī)學,2013,19(17):78.

［6］曹正霖,陳遜文,吳增輝.前路經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體問融合術治療腰椎術后綜合征的比較［J］.中國脊柱脊髓雜志,2008,18(11):832-837.

［7］ 尚榮安,晁建虎,劉東錢,等.后路360°植骨融合內固定治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥［J］.當代醫(yī)學,2012,18(31):84-85.