何明 夏姿奇

湖南省湘潭市中心醫(yī)院 湖南湘潭 411100

動態(tài)心電圖是臨床診斷冠心病心肌缺血的常用方法，尤其適用于短陣心肌缺血及院外發(fā)生的心肌缺血，是對常規(guī)心電圖的補充。本文通過對30例動態(tài)心電圖心肌缺血的觀察分析，旨在評價動態(tài)心電圖對心肌缺血診斷的價值。

資料與方法

一般資料:選擇30例2010年1月～2013年1月在我院就診的已確診或可疑冠心病者，其中男性23例，女性7例，年齡39－92歲，平均(66.05±12.59)歲。動態(tài)心電圖檢查前記錄常規(guī)l2導聯(lián)心電圖，排除左束支阻滯、預激綜合征、室性心律、心室起搏、藥物及電解質紊亂等影響ST段結果判斷的因素。

研究方法:應用美國Mortara 12導聯(lián)動態(tài)心電圖系統(tǒng)，經(jīng)嚴格的皮膚處理，采用Mason－Likar導聯(lián)連續(xù)監(jiān)測24h［1］，并指導受檢者認真填寫生活日志，重點記錄胸痛等癥狀發(fā)生及持續(xù)的時間。分析回放采用H－Scribe3.14版本軟件，結合生活日志排除體位改變等因素引起的ST段偽差性偏移，編輯打印報告采用統(tǒng)一格式，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成操作。

采用標準:①心肌缺血的判斷采用“3個1”及補充標準［2］，即ST段呈水平型或下斜型下移≥l.0mm，持續(xù)≥1min。相鄰兩次異常事件之間的間隔＞5min。②ST段偏移幅度的判定:以PQ(R)中點為準，偏移形態(tài)以J點后80ms的ST段高度減去J點的高度來判定:差值等于0為水平型，小于0為下斜型。③心肌缺血閾值:ST段偏移達到1.0mm時的心率為心肌缺血閾值。④心肌缺血總負荷:為24h有癥狀及無癥狀心肌缺血的總和。計算方法是ST段偏移幅度×持續(xù)時間。對于24h內發(fā)生多陣缺血事件者，先計算每陣心肌缺血負荷，再計算出心肌缺血總負荷。

結 果

心肌缺血發(fā)生時段:8－20時66陣(35.68%)，20～8時119陣(64.32%)。

24h心肌缺血發(fā)生頻度:1陣22例(36.67%)，2－3陣17例(28.33%)，＞3陣21例(35%)。

每陣持續(xù)時間:1－5min84次(45.40%)，5－10min68次(36.76%)，＞10min33次(17.84%)。

ST段偏移幅度:ST段上移≥l.0mm共5例(16.67%)，幅度均 ＞3.5mm，最高達 7.5mm。ST 段下移≥l.0mm 共 25 例(83.33%)，其中，下移 1－2mm 者 17例(68%)，＞2.0mm 者 8例(32%)。

心肌缺血閥值:＜100bpm者22例(73.33%)，＞100bpm者8例(26.67%)。

心肌缺血總負荷:＜60mm·min/24h者21例(70%)，＞60mm·min/24h者9例(30%)

其他:缺血時出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏1例、QT間期延長1例、竇性停搏l例、陣發(fā)性房顫2例，其中1例房顫蛻變?yōu)槭翌澲滤劳觥?/p>

討 論

動態(tài)心電圖是診斷冠心病心肌缺血的重要方法。早期，受技術條件的限制，記錄儀的采集通道少、低頻響應差，回放時容易出現(xiàn)ST段偽差，使診斷心肌缺血的功能得不到發(fā)揮。隨著記錄儀采樣頻率的提高、低頻響應的擴大、導聯(lián)數(shù)目的增加，尤其是采用數(shù)字記錄存儲技術以及軟件功能的改進，使動態(tài)心電圖診斷心肌缺血成為可能。

臨床上診斷心肌缺血最簡便的方法是描記常規(guī)心電圖，但因記錄時間短，往往難以捕捉到癥狀發(fā)生時的心電信息。動態(tài)心電圖因記錄時間長，可以監(jiān)測到癥狀出現(xiàn)、持續(xù)、結束時的全部心電信息，對心肌缺血的診斷有非常重要的價值。本組有9例58陣癥狀發(fā)生在晚8:00至早8:00，11例24h內僅發(fā)生l陣心肌缺血事件，如果不進行動態(tài)心電圖檢查，這部分病例的缺血情況就難以被發(fā)現(xiàn)。

動態(tài)心電圖通過24h心電信息回放，可以明確監(jiān)測期間缺血事件的時間分布、每陣持續(xù)時間、ST段改變幅度，可以清楚地再現(xiàn)心電圖從正常到異常再到正常的全過程，可以明確心肌缺血與日?；顒拥年P系，有助于心肌缺血程度的客觀評價，有助于檢出高危病例。本組檢出的5例ST段上移者，上移幅度均超過3.5mm，最高達到7.5mm且呈單向曲線，持續(xù)時間達7min，提示該患者發(fā)生了嚴重的透壁性心肌缺血，屬高危患者。ST段下移25例，17例在1.0～2.0mm，這部分病例相應的癥狀也比較輕。8例ST段超過2.0mm，其中1例因發(fā)生快速型心房顫動，使ST段下移進一步加劇，達到5.0mm。

本組有19例24h內發(fā)生了1～3陣心肌缺血事件，11例超過3陣，其中1例發(fā)生了11陣心肌缺血事件，每陣持續(xù)時間多在1－3min，且大多集中在早晨及傍晚時段。從發(fā)生頻度來講，這種頻繁發(fā)作的缺血事件遠較24h僅出現(xiàn)1陣缺血事件嚴重。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)22例受檢者心肌缺血閾值在100bpm以下，說明這部分患者冠脈儲備較差，心臟負荷稍增加，心肌血液供需就會失去平衡，出現(xiàn)相應的癥狀及心電圖改變。其余8例心肌缺血閾值超過l00bpm，表明這部分患者的冠脈還有一定的儲備。

動態(tài)心電圖是診斷無癥狀心肌缺血的方法。無癥狀心肌缺血是指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但無心肌缺血的主觀表現(xiàn)。本組有4例在ST段顯著下移時，并無明顯胸痛等癥狀，在排除體位等因素的干擾后考慮無癥狀心肌缺血。4例年齡均在70歲以上、已確診為冠心病的患者。文獻記載，如果不進行動態(tài)心電圖檢查，大約80%發(fā)生在日?；顒又械臒o癥狀心肌缺血事件不能被檢出，本組例即屬于這種隋況。這部分病人因沒有癥狀不引起重視，治療不正規(guī)或不進行治療，有發(fā)生心臟嚴重事件的潛在危險。

心肌缺血總負荷是指有癥狀心肌缺血與無癥狀心肌缺血的總和，是對24h心肌缺血情況的定量評價，這一概念l984年由Deanfield提出。本組有21例心肌缺血總負荷 ＜60mm·min/24h，9例＞60mm·min/24h。觀察發(fā)現(xiàn):后者不僅臨床缺血事件頻繁，而且其中1例在ST段改變的同時出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，另1例因并發(fā)快速房顫心肌缺血加重，使心肌缺血總負荷達到134.8mm·min/24h，最終蛻變?yōu)樾氖翌潉佣劳?。說明心肌缺血總負荷越高，患者預后越差。但該方法受操作者技術水平的影響比較大。

本文觀察再次表明:動態(tài)心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)和定量評價日?；顒訝顟B(tài)下冠心病心肌缺血的獨特方法［3］，并能發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血，并能提供ST段偏移的起止時間、缺血部位、缺血閾值、伴發(fā)的心律失常情況、晝夜分布等，并通過ST段趨勢圖、心肌缺血總負荷等，對心肌供血狀況做出綜合評估，對預后的評價也有重要的作用。只要心電圖醫(yī)師在操作過程中，注意把握幾個關鍵的技術環(huán)節(jié)，就能夠使偽差性ST段降至最低，為臨床提供一份真實可靠的動態(tài)心電圖診斷報告。

1 黃織春.EASl導聯(lián)與Mason－Likarl2導聯(lián)動態(tài)心電圖在心律失常診斷中的比較.臨床心電學雜志，2008:168－l71.

2 郭繼鴻，張海澄.動態(tài)心電圖最新進展.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2005:120～154.

3 方永生，唐繼志，黃小芳，等.l2導聯(lián)同步動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的臨床研究.心電學雜志，2009(28):325－326.