楊永琦

新疆吉木薩爾縣三臺(tái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 831704

凍傷是低溫侵襲所引起的全身性或局部性損傷，在正常情況下，體內(nèi)代謝所產(chǎn)生的熱量和經(jīng)各種途徑所丟失的熱量維持平衡，使機(jī)體得以保持恒溫。如果低溫侵襲過(guò)強(qiáng)過(guò)久，體內(nèi)熱量將不斷丟失，從而使體溫下降，當(dāng)體溫下降到一定程度時(shí)，心臟機(jī)能和代謝將發(fā)生嚴(yán)重紊亂，引起休克，甚至導(dǎo)致死亡。一般情況下，絕大多數(shù)凍傷都是在手足、指趾發(fā)生的。新疆的北方冬季漫長(zhǎng)，寒風(fēng)刺骨，最低溫度達(dá)－35℃，如果防護(hù)較差，很容易引起凍傷。

病歷資料:患者，男，40歲，蒙古族，家住新疆吉木薩爾縣老臺(tái)鄉(xiāng)乏馬塘村。因雙足凍傷，于1997年2月10日來(lái)吉木薩爾縣三臺(tái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診?；颊呷朐呵?0天到親戚家做客，因飲酒過(guò)量，在獨(dú)自一人回家途中酒性發(fā)作跌臥雪中，不省人事，被人發(fā)現(xiàn)后抬入家中。家人給脫去鞋襪，用雪搓擦雙足，然后用火烤復(fù)溫。第2天患者酒醒后全身發(fā)冷無(wú)力，雙足麻木，無(wú)疼痛感，期間未做其它治療，漸漸雙足趾腫脹，發(fā)青發(fā)黑，出現(xiàn)臭味。入院查體:血壓120/70mmHg，體溫37.1℃，脈搏70次/min，呼吸15次/min?；颊叻鋈氩》浚裰厩?，精神尚可，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心音有力律齊，心率70次/min，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。雙足趾遠(yuǎn)端2cm處皮膚發(fā)褐、發(fā)硬，感覺(jué)消失，惡臭難聞，壞死組織界限不清晰。輔助檢查:心電圖檢查提示正常;X線雙足拍片提示:雙足趾骨及跖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)壞死。血常規(guī)化驗(yàn):白血球1.7×109/L，中性粒細(xì)胞85%。入院診斷:雙足趾重度凍傷合并感染壞死。

入院后治療方案:青霉素400萬(wàn)u，每日2次，維生素C 2.0g，每日1次，用溫溶液靜脈滴注，低分子右旋糖酐500ml靜脈滴入。3天后，雙足趾壞死部分與健康組織界線清楚，在沒(méi)有麻醉的情形下，行壞死組織切除術(shù)。用手術(shù)刀在右足沿發(fā)褐分界線切開(kāi)皮膚，用彎鉗提起壞死組織，銳性分離，有黃稠膿液流出，惡臭無(wú)比，用咬骨鉗咬斷壞死趾骨及遠(yuǎn)端壞死跖骨，徹底清除壞死組織，直至創(chuàng)面露出正常組織出現(xiàn)痛覺(jué)為止。然后，用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，用紗布繃帶包扎傷口，左足同法處理。術(shù)后每日換藥1次，10天后創(chuàng)面紅潤(rùn)，新鮮肉芽生長(zhǎng)，因創(chuàng)面較大，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院植皮。患者因家庭困難，拒絕植皮，自動(dòng)要求出院。

出院醫(yī)囑:帶雙氧水和生理鹽水，每隔2日換藥1次，保持局部清潔，注意不要自行行走，不要碰傷和再被凍傷，每10天來(lái)院檢查1次。3個(gè)月后，新生的皮膚從四周爬行靠攏，創(chuàng)面消失，結(jié)痂脫落，雙足痊愈。

討 論

局部?jī)鰝慕Y(jié)果是細(xì)胞受傷或壞死。在寒冷刺激下，由于局部血管舒縮中樞的反應(yīng)，使受凍部位的動(dòng)靜脈和微血管發(fā)生收縮，長(zhǎng)時(shí)間的劇烈收縮減少了體內(nèi)熱量的丟失，有利于保護(hù)機(jī)體的生命。但是，對(duì)于受損局部組織，則使其溫度更加降低，更加缺氧，以致造成壞死。受凍后在復(fù)溫的過(guò)程中，微血管擴(kuò)張，血液進(jìn)入擴(kuò)大的微血管后發(fā)生淤積，大量血漿滲入組織間隙，出現(xiàn)水腫，復(fù)溫約24小時(shí)后，滲出液開(kāi)始再被吸收，水腫減輕，急性炎癥反應(yīng)期過(guò)去后，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚使管腔變狹，造成組織細(xì)胞缺血壞死，如果環(huán)境溫度十分低時(shí)，也可以使組織發(fā)生冰凍。

凍傷根據(jù)局部受傷的嚴(yán)重程度不同分為四個(gè)等級(jí)，本例屬4度凍傷，表現(xiàn)為濕性壞死。凍傷后用雪搓擦局部，不僅延長(zhǎng)受凍時(shí)間，而且容易擦傷皮膚，增加感染，用火烤溫度過(guò)高，增加局部代謝，造成更多的損害。最好用40℃－42℃的溫水浸泡，靜脈滴注低分子右旋糖酐，可以改善微循環(huán)，增加組織血流量，輸入青霉素可有效控制感染，及時(shí)切除壞死組織，防止膿毒敗血癥的發(fā)生，并有效控制了感染的進(jìn)一步擴(kuò)散?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)條件有限未能植皮，回家后堅(jiān)持按醫(yī)囑換藥，保持創(chuàng)面清潔，局部防護(hù)措施得當(dāng)，3個(gè)月后創(chuàng)面愈合。皮膚的再生能力強(qiáng)，只要措施得當(dāng)，耐心細(xì)致，持之以恒，最終是有希望愈合的。

冬季漫長(zhǎng)，天寒地凍，空氣潮濕，時(shí)常刮風(fēng)。建議增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，少量飲酒，飲酒后不要獨(dú)自外出，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，衣著應(yīng)溫暖，不透風(fēng)，松緊適度，鞋襪不易過(guò)緊，要保持干燥，潮濕后要及時(shí)更換，四肢要經(jīng)?；顒?dòng)，不要長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)。足部?jī)鰝蟛灰孕行凶?，以免加重凍傷部位損害，應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。