劉宏偉 劉冠雄 鄒勇 張凱

銀環(huán)蛇咬傷是急診科常見的重癥疾病，雖然只占各類毒蛇咬傷的 8%，但此類患者的病死率極高[1]。銀環(huán)蛇咬傷后，其毒素進(jìn)入人體后可使呼吸肌麻痹，若搶救不及時(shí)可導(dǎo)致傷者死亡[2]。本研究應(yīng)用機(jī)械通氣輔助對(duì) 26 例銀環(huán)蛇咬傷合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行救治，取得較好的療效，治療體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以 2007-2012年衡陽縣人民醫(yī)院急診科收治的銀環(huán)蛇咬傷致呼吸衰竭的 26 例患者為研究對(duì)象，其中男 19 例，女 7 例。年齡 20～61 歲，平均 33.5 歲。咬傷部位主要為右上肢（9 例）、左上肢（7 例）、背部（6 例）、大腿（3 例）和踝部（1 例）。咬傷至就診時(shí)間：15 min～45 h，平均 140 min。銀環(huán)蛇咬傷后，患者呼吸衰竭發(fā)生時(shí)間為咬傷后 70～250 min，平均 160 min。

1.2 臨床表現(xiàn) 咬傷后患者傷口均有疼痛和（或）麻木感，并有一定程度的出血及潰爛現(xiàn)象。除了局部癥狀之外，患者均有一定程度的全身癥狀，主要有困倦乏力、眼瞼下垂，神志清，但不能講話，可用手勢(shì)表達(dá)。部分患者隨后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。就診時(shí)，22 例患者意識(shí)清醒，4 例患者昏迷。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者白細(xì)胞均增高，平均 17.1×109/L，中性粒細(xì)胞占 86.7%，出凝血時(shí)間以及心肌酶學(xué)檢查未見異常。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者具有蛇咬傷病史，如買賣、捕捉蛇類，或從事農(nóng)活時(shí)被咬傷。通過在毒蛇標(biāo)本或在體表找到毒蛇牙痕，且咬傷者的癥狀、體征與該蛇傷中毒表現(xiàn)一致；（2）咬傷后患者有一定程度的頭暈、聲嘶、視物不清、咽部有異物感、肌無力、胸悶氣促、呼吸加快繼而變慢、變淺，甚則呼吸停止。（3）血氧飽和度<90%，血?dú)夥治鯬aO2<60 mmHg。

1.5 治療方法 患者入院后立刻對(duì)其傷口進(jìn)行沖洗清創(chuàng)，并盡快予靜脈滴注銀環(huán)蛇抗毒血清，16000～24000 U于 2 h內(nèi)滴注完畢。若患者癥狀加重，2 h內(nèi)追加 8000～16000 U。同時(shí)患者給予常規(guī)抗感染、抗破傷風(fēng)及其它對(duì)癥支持治療。所有患者盡快給予機(jī)械通氣。呼吸機(jī)模式為輔助-控制(A-CV)；FiO2為 0.4～1.0；Vt控制在 8～10 mL/kg；呼吸頻率 12～16 次/min。I/E為 1∶2，觸發(fā)敏感度設(shè)置為～3 cmH2O。當(dāng)患者意識(shí)開始變?yōu)榍逍押螅粑鼨C(jī)模式設(shè)置改為采用同步間歇指令性通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式實(shí)施脫機(jī)通氣。

2 結(jié)果

經(jīng)過抗蛇毒血清及洗胃、利尿等綜合治療后，再進(jìn)行機(jī)械通氣治療，所有患者均痊愈出院，搶救成功率 100%。其中 20 例患者在 48 h后即可撤呼吸機(jī)，3 例患者通氣時(shí)間為 48～72 h，3 例患者需要呼吸機(jī)維持達(dá) 72 h以上。患者住院時(shí)間為 2.5～21 d，平均（5.5±1.4）d。在治療過程中尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但有 5 例患者并發(fā)下呼吸道感染，其中 2 例為吸入性肺炎，3 例患者有電解質(zhì)紊亂。此外，上消化道出血和心肌損害各 2 例。

3 討論

銀環(huán)蛇咬傷后主要的致病物質(zhì)為其神經(jīng)毒素，可分為α-神經(jīng)毒及β-神經(jīng)毒其中α-銀環(huán)蛇毒素能使呼吸肌麻痹，造成呼吸運(yùn)動(dòng)停止而死亡。因此是銀環(huán)蛇毒中毒最危險(xiǎn)的因素；另外，β-銀環(huán)蛇毒可引起長時(shí)間不可逆的突觸停止釋放乙酰膽堿和突觸傳遞障礙，并對(duì)呼吸中樞也有抑制作用[2]。α-神經(jīng)毒和β-神經(jīng)毒進(jìn)入體內(nèi)后，最快可在 6 h內(nèi)發(fā)生中樞神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重者可引起呼吸肌無力、麻痹，呼吸或心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。與一般中毒不同的是，銀環(huán)蛇毒中毒引起的呼吸衰竭為外周型急性型。不存在通氣/血流比例失調(diào)和彌散功能障礙問題。因此呼吸興奮劑無效，并可加重呼吸肌麻痹[3-4]。目前國內(nèi)對(duì)銀環(huán)蛇毒所致的呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，若患者呼吸變淺而急促，血氧飽和度呈進(jìn)行性下降，尤其是當(dāng)其低于 90%時(shí)，不管患者此時(shí)是否出現(xiàn)意識(shí)障礙，都應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。在足夠通氣量情況下，即使以較低的供氧濃度也能將患者血氧飽和度維持在正常水平。對(duì)于有自主呼吸的患者，若其呼吸中樞良好，可采用輔助或壓力支持模式；如果患者中毒嚴(yán)重已無力觸發(fā)呼吸機(jī)，則選用控制-輔助通氣。在呼吸機(jī)治療過程中，可能引起部分患者發(fā)生肺不張。主要預(yù)防措施為加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰，同時(shí)可加用低水平的呼氣末正壓，從而增加呼氣末肺容量。清醒后的患者在恢復(fù)期建議進(jìn)行適度的呼吸機(jī)訓(xùn)練，也可輔助應(yīng)用同步間歇指令通氣、壓力支持通氣等，直至撤機(jī)[6-7]。本研究所納入的患者機(jī)械通氣時(shí)間平均 58 h，自主呼吸恢復(fù)后均能在較短的時(shí)間內(nèi)安全撤機(jī)和拔管。在治療過程中尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，不管是從操作的便捷性和安全性，還是患者的醫(yī)療花費(fèi)方面，機(jī)械通氣都是一種理想的選擇。

[1]徐紅琴,余春娟.銀環(huán)蛇咬傷患者的急救與護(hù)理[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,14(5):430-431.

[2]鄧海霞,李其斌.銀環(huán)蛇咬傷中毒發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展[J].蛇志,2008,20(1):35-46.

[3]李宏鍵,李桂敏,李丕榮,等.銀環(huán)蛇咬傷救治及研究進(jìn)展[J].蛇志,2007,19(3):205-208.

[4]陳朝暉,藍(lán)琳友,洪溪屏.銀環(huán)蛇咬傷急診救治的臨床研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(2):218-219.

[5]鐘娟,李月明,黃春會(huì).機(jī)械通氣救治 21 例銀環(huán)蛇咬傷致呼吸麻痹的護(hù)理[J].蛇志,2011,23(2):194-196.

[6]李宏鍵,李丕榮,劉翠芬,等.機(jī)械通氣救治 4 例銀環(huán)蛇咬傷急性呼吸衰竭[J].蛇志,2006,18(3):195-197.

[7]曹杰.銀環(huán)蛇咬傷致急性呼吸衰竭的治療及臨床觀察[J].蛇志, 2007,19(1):38-39.