張月明

(中南大學湘雅附二醫(yī)院 湖南長沙 410001)

胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤為一種少見的胰腺囊性腫瘤，最近幾年才逐漸被認識的。無特異性臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下從乏特壺腹處有粘液溢出，影像學上可見明顯的胰導管擴張是其特征。預后較胰腺導管腺癌好。國內(nèi)文獻報道較少，為提高對該病的認識和診治水平，本文回顧性分析2003年7月至2011年8月我院收治的15例經(jīng)手術(shù)和病理證實的胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤患者的臨床資料，并結(jié)合文獻復習。

資料與方法

1.一般情況:本組胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤患者15例，男性9例，女性6例，年齡從35～78歲，平均(60.5±16.3)歲。主要癥狀:上腹部隱痛不適9例，乏力、食欲不振5例，黃疸1例，腹瀉1例，無癥狀3例。既往有糖尿病史5例，高血壓史4例，慢性支氣管炎1例。主要體征為上腹部輕壓痛，均未捫及包塊，無反跳痛和肌衛(wèi)。癥狀發(fā)生到確診時間為1～26個月，平均(12.3±6.5)個月。

2.診斷:所有患者術(shù)前均檢測血CEA和CA199水平，血清CA19.9值23 ～108 KU/L，平均(65.5 ±24.2)KU/L，CEA 值均正常。均進行了B超和CT或MRI檢查，15例均有不同程度的全程胰管擴張(圖1)，發(fā)現(xiàn)胰頭囊實性占位11例。10例進行了ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭增大，胰管顯著異常擴張和粘液溢出者6例。由于缺乏對本病的認識，術(shù)前易誤診為胰腺囊腺癌、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺導管腺癌等。在本組15例患者中入院時誤診為胰頭癌1例、胰頭囊腺癌l例、胰頭占位l例。

結(jié) 果

1.治療:本組病例中胰十二指腸切除術(shù)10例，胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)4例，保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)1例。術(shù)中出血200～800 m l，平均300 ml。2例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)過保守治療痊愈。全組無手術(shù)死亡、平均住院日16d。術(shù)后15例患者均獲隨訪，均健在，無復發(fā)，最長1例已存活8年。

2.病理:大體:腫瘤位于主胰管或主要分支內(nèi)，多呈囊性，囊內(nèi)充滿粘液，與主胰管相通，可見乳頭結(jié)構(gòu)和明顯擴張的胰管。鏡下:導管內(nèi)乳頭狀腫瘤的粘覆上皮為粘液柱狀上皮。在手術(shù)切除的15例手術(shù)標本中，診斷導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺癌4例、導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺瘤伴局部癌變5例、導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺瘤6例。11例診斷為惡性腫瘤的患者手術(shù)標本均未發(fā)現(xiàn)癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討 論

胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤是近幾年被逐漸認識的一種胰腺囊性腫瘤。1982年首先由日本Ohashi等報道。以后各國病理學家和外科大夫進行了大量的探討和研究。1996年國際衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)其形態(tài)學及病理學特點將其命名(IPMN)，以避免與其他一些胰腺產(chǎn)粘液腫瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。其特點為腫瘤細胞為高柱狀的富含粘液的上皮細胞，可伴有或不伴有乳頭狀突起，廣泛侵犯主胰管和(或)主要分支胰管，造成囊性擴張。另外，IPMN并不含有粘液囊性腫瘤所具備的卵巢基質(zhì)，這一點將IPMN與其他產(chǎn)粘液的胰腺囊性腫瘤區(qū)分開來。根據(jù)異型程度高低通常把IPMN分為導管內(nèi)乳頭狀粘液瘤、交界性和導管內(nèi)乳頭狀粘液癌三種類型。根據(jù)是否累及導管周圍胰腺組織，將IPMN分為浸潤癌(瘤、交界性和原位癌)和非浸潤癌。Sohn[1]等在Johns Hopkins醫(yī)院136例手術(shù)切除的 IPMN中，非浸潤性癌約占62% ，浸潤性癌占38%;本組15例中非浸潤性癌占73%(11/15)，浸潤性癌占27%(4/15)。臨床上常根據(jù)病變部位不同分為:①主胰管型，主胰管擴展而腫瘤主要存在于主胰管;②分支胰管型，分支胰管擴展而腫瘤不存在于主胰管;③混合型，腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。相對主胰管型和混合型IPMN，分支胰管型 IPMN的惡性程度較輕，預后較好。

IPMN早期并無特異性癥狀，好發(fā)于老年男性。本組胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤患者15例，男性9例，女性6例，年齡從35～78歲，平均(60.5±16.3)歲。主要癥狀:上腹部隱痛不適9例，乏力、食欲不振5例，黃疸1例，腹瀉1例。3例患者無任何癥狀，僅在體檢行CT或MRI時發(fā)現(xiàn)。主要體征為上腹部輕壓痛，均未捫及包塊，無反跳痛和肌衛(wèi)。另有報道稱如果有反復發(fā)作的胰腺炎的表現(xiàn)應高度懷疑本病，可能由于產(chǎn)粘液或乳頭增生堵塞胰管所致[2]。由于IPMN臨床癥狀缺乏特異性，且多數(shù)患者并無明顯的臨床表現(xiàn)，因而此病的診斷主要依靠影像學檢查。B超能發(fā)現(xiàn)胰管擴張或囊性病變，由于超聲檢查簡便可靠，常應用于大規(guī)模普查和IPMN的初步診斷。十二指腸鏡下常可見Vater壺腹擴張，十二指腸乳頭開口較大，有時可見黏液溢出。增強CT可以評估IPMN的胰外侵犯和可切除性。核磁共振胰管造影是目前首選的檢查方法，能清楚顯示主胰管或分支胰管的全貌。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰管造影(endoscopic retrograde pancreatography，ERCP)能顯示胰管囊性擴張以及由于管壁結(jié)節(jié)或黏液造成的充盈缺損。還能進行胰液腫瘤標志物、細胞學檢查及腫瘤活檢。血清腫瘤標志物常處于正常范圍，CEA、CA19－9可能會有升高。大量研究證明非侵襲性IPMNs患者的預后顯著優(yōu)于侵襲性IPMNs患者，因此準確判斷IPMNs的良惡性、嚴密隨訪IPMNs的進展將有效指導臨床治療及預后判斷。KawamotoaJ等[3]分析了46位IPMNs患者的胰腺CT資料，發(fā)現(xiàn)主胰管受累、主胰管擴張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標。

IPMN因臨床少見，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易被忽視，常導致誤診、誤治。需與囊腺瘤、囊腺癌、實性假乳頭狀瘤、胰腺假性囊腫、腺泡細胞囊腺癌等胰腺囊性腫瘤相鑒別[4]:①囊腺癌:發(fā)生于胰腺體尾部，主要見于老年女性病人，囊壁明顯厚薄不均，內(nèi)壁有乳頭狀增生，囊內(nèi)見島狀實質(zhì)性腫物;②實性假乳頭狀瘤:是一種交界性腫瘤，多見于青年女性，腫塊呈囊性、實性、混合性為其特點;③胰腺假性囊腫:多有急性胰腺炎或腹部外傷史，B超或CT影像學檢查見囊腫多呈單房性、無分隔、低密度且較均勻一致。本組中1例因CT發(fā)現(xiàn)位于胰頭的囊實性占位誤診為囊腺癌，術(shù)后病理證實為導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺瘤伴局部癌變。

因為IPMN與胰腺導管癌有著截然不同的生物學行為和預后.治療原則也應有所不同[5]。IPMN一旦診斷明確，由于其具有惡性潛能，手術(shù)切除是其首先的治療方法，胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)是基本術(shù)式。即使侵犯門靜脈或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)也可能使惡性IPMN完全治愈。但IPMN的手術(shù)方式并無定論，從局部切除、胰十二指腸切除、胰體尾切除到全胰腺切除均曾被采用，應該根據(jù)病變的部位及良惡性程度合理選擇手術(shù)方式。本組中1例位于胰頭的導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺瘤行保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪3年，無復發(fā)。但并非所有的IPMNs患者均需手術(shù)治療，不同IPMNs亞型的治療方案不同.Tanaka等[6]建議所有的主胰管型和混合型IPMNs應手術(shù)治療.而分支型IPMNs的治療相對復雜，通常認為，小于1 cm的病變可保守治療并定期MRI或CT隨訪;1～3 cm的病變應進行EUS聯(lián)合MRCP或ERCP檢查綜合判斷;主胰管直徑增加大于6 mm并有壁內(nèi)結(jié)節(jié)的高風險患者應手術(shù)切除，而非手術(shù)治療患者的隨訪周期取決于病灶大小，如果病灶小于10 mm則隨訪周期為1年;10～20 mm的病灶，隨訪周期為6～12個月;大于20 mm的病灶，隨訪周期為3.6個月。

IPMN完全不同于胰腺導管腺癌:手術(shù)切除率可達90%～100%，預后良好，生存率遠高。Angelica等[7]報道對于手術(shù)完全切除的IPMN患者術(shù)后5年生存率和10年生存率分別為75%和60%。本組1例術(shù)后診斷胰頭導管內(nèi)乳頭狀粘液性腺瘤的患者目前已經(jīng)存活8年，復查B超和CT等未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

1 Sohn TA，Yeo CJ，Cameron JL，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an updated experience[J].Ann Surg，2004，239(6):788－797.

2 Baiocchi GL，PortolaniN，Missale G，et a1.Intraductal papillarymucinous neoplasm of the pancreas(IPMN):clinico－pathological correlations and surgical indications[J].World JSurg Oncol，2010，7(8):25.

3 Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT?[J].Radiographics，2005，25(6):1451－1468.

4 黃新余，鄭起，馮昌寧，等.胰腺囊性腫瘤的臨床分析[J].外科理論與實踐，2006，11(1):43 －45.

5 陳智勇，胡先貴.胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤診治進展[J].胰腺病學，2005，5(1):60 －62.

6 Tanaka M，Chari S，Adsay V，eta1.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Pancreatology，2006，6(1 － 2):17－32.

7 D＇Angelica M，Brennan MF，Suriawinata AA，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis of clinicopathologic features and outcome[J].Ann Surg，2004，239(3):400 － 408.