胡建華 陳一輝 王桂榮

(香河縣人民醫(yī)院 065400)

血栓栓塞是外科術(shù)后病人的嚴(yán)重并發(fā)癥，采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗凝治療是鞏固外科患者手術(shù)效果和病人安全與健康的有力保障。在外科工作近二十年來(lái)曾經(jīng)目睹過病人因肺栓塞突然猝死，因下肢血栓形成而延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，自2010年1月以來(lái)我科術(shù)后臥床病人常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣未發(fā)生一例術(shù)后臥床并發(fā)癥，病人的手術(shù)效果得到了最大化。

1.臨床資料:低分子肝素鈣不延長(zhǎng)出血時(shí)間，在預(yù)防劑量它不顯著改變APTT。我科自2010年1月至2011年6月將其應(yīng)用于普通外科術(shù)后臥床患者的預(yù)防性治療劑量:4100 IU、6000 IU皮下注射，每日一次，用藥時(shí)間5～7天。病例:共116例，年齡在50～81歲之間，男性62例，女性54例，均未發(fā)生術(shù)后臥床并發(fā)癥。

2.臨床觀察與護(hù)理

(1)同其他抗凝藥物一樣在脊柱或硬膜外麻醉期間，使用低分子肝素鈣可導(dǎo)致脊柱內(nèi)血腫進(jìn)而導(dǎo)致癱瘓時(shí)間延長(zhǎng)或致永久性癱瘓，鑒于此不良反應(yīng)，我科臨床應(yīng)用中，在連續(xù)硬膜外麻醉患者術(shù)后6小時(shí)且待麻醉平面完全消失后使用，術(shù)后硬膜外導(dǎo)管連接止痛泵期間禁止應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防性治療，均未發(fā)生上述不良反應(yīng)。

(2)使用低分子肝素鈣期間應(yīng)進(jìn)行血小板監(jiān)測(cè)，確認(rèn)血小板數(shù)量下降患者不使用肝素治療，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，使用過程中加強(qiáng)血小板監(jiān)測(cè)。

(3)使用低分子肝素鈣時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握藥物的配伍禁忌，低分子肝素鈣禁止與乙酰水楊酸非淄體類消炎、鎮(zhèn)痛藥(全身性應(yīng)用)，右旋糖酐40糖皮質(zhì)激素等藥物配伍使用，可增加出血傾向，若出現(xiàn)并發(fā)癥可靜脈注射魚精蛋白中和，1毫克魚精蛋白可中和100單位肝素[1]，醫(yī)護(hù)人員工作中加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)溝通避免不必要的糾紛發(fā)生。

(4)肝素有鈣鹽、鈉鹽兩種制劑，鈣鹽局部刺激較鈉鹽制劑輕，我科使用均為低分子鈣制劑。

(5)注射部位瘢痕及處理

1)常見問題:注射部位皮下出血、表現(xiàn)為皮膚瘀斑、皮下血腫、局部疼痛等。

2)合理選擇注射部位:腹部皮下注射副作用小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用廣泛，但由于藥物的抗凝作用，注射按壓方法不當(dāng)，以及老年人血管脆性大等原因，極易導(dǎo)致以上癥狀，注射部位選擇臍周區(qū)域，左右交替，2次注射部位間距2厘米以上，避免在同一部位注射導(dǎo)致皮下硬結(jié)，禁止在任何損傷的部位注射。

3)采用正確的注射方法:注射進(jìn)針角度過淺藥物注入皮下易引起出血和疼痛，過深注入肌層易形成深部血腫，機(jī)化后形成硬結(jié)。注射前針尖處勿留有懸液，因該藥刺激性強(qiáng)進(jìn)針后部分藥液滲入皮下表淺處，皮下神經(jīng)末梢豐富增加疼痛，滲入毛細(xì)血管可出現(xiàn)瘀血、血腫[2]。注射時(shí)常規(guī)消毒皮膚，左手拇指與食指捏住皮膚，右手持1 m l注射器垂直進(jìn)針，完畢用棉簽按壓注射部位3～5分鐘[2]，必要時(shí)按壓10分鐘，使皮膚下陷1 cm 為宜[3]，不可揉搓，以免引起皮膚毛細(xì)血管破裂。

4)若注射時(shí)針頭與皮膚不垂直，護(hù)士拔針時(shí)迅速按壓住針眼，并使之與按壓方向平行，囑患者用整個(gè)指腹按壓。

5)注射部位避免受壓或熱敷以免增加出血危險(xiǎn)。

討 論

1.強(qiáng)化臨床醫(yī)師培訓(xùn)熟練掌握藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥，加強(qiáng)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，熟練掌握低分子肝素鈣注射方法，可以減少應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)發(fā)生，既減輕患者痛苦又減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.用藥過程中嚴(yán)密觀察患者注射部位有無(wú)出血、瘀血、血腫，患者牙齦、泌尿道等有無(wú)出血現(xiàn)象，加強(qiáng)巡視，向患者講解藥物的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)，取得患者配合及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)護(hù)患溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.應(yīng)用低分子肝素鈣前詳細(xì)詢問病史用藥史，注意藥物間的配伍禁忌，保證用藥安全確?；颊咧委熜Ч淖畲蠡?/p>

1 成易儒.低分子肝素鈣注射液在臨床使用中的并發(fā)癥和不良反應(yīng)[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(5):59－60.

2 許秀麗，朱秀勤，王玉玲，等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時(shí)間與皮下出血關(guān)系的研究[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(1):5 －7.

3 郭惠娟，李幸偉，張素霞.低分子量肝素鈣在心血管疾病應(yīng)用中的觀察及護(hù)理[J].中華健康文摘，2010，9(24):122 －123.