張環(huán)照 黃班華 葉鴻風(fēng) 嚴(yán)照明

Objective To investigate the posterior screw rod system fixation combined with anterior Cage multi segmental cervical disc herniation operation treatment application value. Methods The posterior screw rod system fixation combined with anterior Cage multi segmental cervical disc herniation operation treatment in 16 cases， observe whether the Cage loosening， dislocation or vertebral collapse， titanium bar system or screw breakage， loosening， shed. And nerve function evaluation. Results 16 cases were followed up， the mean follow-up time of 9 months. 16 cases of postoperative screw rod system and Cage fixed good， this was after 3 - 5 months got bony fusion， no nonunion occurred. The nerve function was excellent in 13 cases， good in 2 cases， 1 cases. Conclusion The application of posterior screw rod system fixation combined with anterior Cage multi segmental cervical intervertebral disc herniation in operation treatment combines the advantages of the anterior and posterior operation， to avoid the defects of simple anterior or posterior operation， postoperative to obtain long-term bed stability do not take traction or strong external fixation，bone healing rate high， the patient can early from bed.

Cervical; Multi segment disc herniation; Internal fi xation

前路手術(shù)被公認(rèn)為頸椎單或雙節(jié)頸椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是3～4個及以上多節(jié)段頸椎間盤突出是采用前路還是后路進(jìn)行手術(shù)仍存在爭論。選取2012年4月-2013年5月應(yīng)用后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合前路Cage固定術(shù)進(jìn)行多節(jié)段頸椎間盤突出癥手術(shù)治療16例，效果滿意，現(xiàn)就其手術(shù)治療及其療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年5月患者16例，其中男11例，女5例；年齡41～70歲，平均(55.6±15.3)歲。其中三節(jié)段11例，四節(jié)段5例。臨床均慢性起病，脊髓型為主，患者四肢呈不同程度的感覺、運(yùn)動障礙，腱反射亢進(jìn)及肌張力增高，Hoffmann征陽性，嚴(yán)重者有不全性癱瘓及括約肌功能部分障礙表現(xiàn)，并出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)及大小便困難。頸椎正側(cè)位見頸椎生理曲度變直或反弓，其中15例病人并有后縱韌帶鈣化、骨化或頸椎后緣有骨贅形成。MRI顯示病變節(jié)段椎間盤信號變低，突出的椎間盤壓迫硬膜囊，頸椎椎管容積嚴(yán)重變窄，相應(yīng)節(jié)段頸髓受壓，致局部脊髓變細(xì)，其中1例局部脊髓髓內(nèi)高信號。

1.2 治療方法 全麻氣管內(nèi)插管，先行頸后路減壓及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，患者取俯臥位于四點(diǎn)支撐的手術(shù)臺上，Mayfield頭架固定頭顱，取后正中入路，確認(rèn)受壓節(jié)段及上、下相鄰的一個椎板與側(cè)塊予電凝剝離顯露，采用Magerl側(cè)塊螺釘植入技術(shù)，盡可能雙皮質(zhì)固定。削磨鉆磨除皮質(zhì)、手鉆骨道鉆孔完成后，明膠海綿封閉釘孔減少術(shù)中失血。在需減壓的區(qū)域行椎板切除減壓術(shù)，用高速磨鉆在椎管側(cè)壁關(guān)節(jié)突內(nèi)緣做骨槽磨除椎板外層皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨及內(nèi)層皮質(zhì)骨，過程持續(xù)用水沖洗以防熱損傷，切斷減壓節(jié)段頭端及尾端的棘間韌帶，使用帶角度的刮勺并用Kocher鉗夾住棘突后部輕柔地逐一掀起椎管后壁。尤其是在頸脊髓受壓嚴(yán)重處，這樣做可避免將槍式咬骨鉗等器械伸至椎板下操作，從而避免脊髓損傷，最后切除硬膜外的黃韌帶，并用小號槍式咬骨鉗或刮勺完成側(cè)方減壓。調(diào)整Mayfield支架確認(rèn)頸部生理曲度，選用合適長度的鈦棒，折彎塑形，使其與固定節(jié)段和局部生理弧度相吻合，用磨鉆磨除椎板皮質(zhì)準(zhǔn)備局部植骨床，磨除小關(guān)節(jié)的軟骨面，在預(yù)鉆骨道植入3.5mm螺釘，后安裝鈦棒，再鎖緊螺帽。最后將切除的椎板制成骨碎塊在鈦棒外側(cè)及椎間小關(guān)節(jié)植骨，縫合切口后予無菌輔料覆蓋保護(hù)。按頸前斜切口入路顯露椎體前方，在C型臂X線機(jī)透視下定位后置入椎體牽開器，適當(dāng)牽開相鄰椎間，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度；然后，依次切除突出椎間盤，用精細(xì)椎板咬骨鉗及髓核鉗將椎體后緣骨贅、殘余的椎間盤等致壓物徹底咬除，對鈣化的后縱韌帶予磨除，置入椎間融合器(Cage)內(nèi)固定。嚴(yán)重椎管狹窄病例術(shù)中預(yù)防性使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療并行體感誘發(fā)電位監(jiān)測。頸前后切口均予置負(fù)壓引流，術(shù)后均給予皮質(zhì)類固醇激素3～5 d消腫及預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后第2天患者頸托外固定下地，托外固定至術(shù)后6周。術(shù)后1周開始進(jìn)行相應(yīng)脊髓功能康復(fù)及治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能改善依據(jù)JOA評定標(biāo)準(zhǔn)[1]。判斷植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：在伸、屈側(cè)位X線片上應(yīng)具備：（1）植骨塊與上下椎體界面之間無透亮帶；（2）棘突間無異?；顒?；（3）可見通過植骨塊-椎體界面的骨小梁生長[2]。

2 結(jié)果

本組患者無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后第3～4天及1、3個月攝X線復(fù)查。隨訪3～12個月，平均(8.6±4.1)個月。神經(jīng)功能改善依據(jù)JOA評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例，良2例，可1例，無效0例。隨訪患者中，術(shù)后恢復(fù)的椎體高度無再丟失現(xiàn)象，頸椎生理曲度恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)融合椎節(jié)塌陷。術(shù)后影像學(xué)資料亦排除cage松動、脫出或椎體塌陷，鈦棒系統(tǒng)或螺釘斷裂、松動、脫落。本組均在術(shù)后3～5個月內(nèi)牢固骨融合，未發(fā)生骨不連發(fā)生。

3 討論

從Coward報(bào)道前路減壓、植骨融合術(shù)后，頸前路減壓及植骨融合術(shù)在脊柱脊髓損傷與疾病的治療獲得廣泛應(yīng)用。前路減壓椎間盤切除+自體骨植骨融合手術(shù)一直是治療脊髓型及神經(jīng)根型頸椎間盤突出癥的最常用傳統(tǒng)術(shù)式。因其簡單、可行，已為臨床多年所接受。但該術(shù)式存在骨不連、植骨塊滑脫、椎間塌陷等并發(fā)癥一直是困擾臨床的難題[3]。對于多節(jié)段椎間盤突出而言，前路手術(shù)術(shù)中減壓充分，能重建脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)頸椎的生理曲度。在單一節(jié)段的病變自體髂骨植骨融合療效好，幾乎都骨性融合。在多節(jié)段椎間盤突出患者就容易出現(xiàn)植骨塊松動、移位、脫落，甚至假關(guān)節(jié)形成等，Bohlman等[4]報(bào)道三節(jié)段植骨融合假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高達(dá)44%。假關(guān)節(jié)產(chǎn)生的主要原因是：（1）自體髂骨移植后無血運(yùn)形成死骨支架，周邊逐漸壞死、吸收、萎縮，從而導(dǎo)致植骨塊松動；（2）髂骨對上下椎體受骨床支撐應(yīng)力的作用，使局部將發(fā)生缺血性壞死；（3）患者的依從性高低，是否佩戴頸托。同時無法避免因術(shù)后進(jìn)食、翻身等日?；顒铀a(chǎn)生的剪切力。支撐不牢和假關(guān)節(jié)形成最終導(dǎo)致頸椎術(shù)后失穩(wěn)及糾正度丟失，對于神經(jīng)功能的恢復(fù)不利，甚至導(dǎo)致神經(jīng)再次損傷。

治療多節(jié)段頸椎間盤突出是采用前路或后路手術(shù)存在爭論[5-6]。多節(jié)段頸椎間盤突出導(dǎo)致癥狀壓迫主要位于頸脊髓前方，并形成深淺不一的多個壓跡，形似葫蘆串形。而同時椎間盤高度降低使黃韌帶皺縮而前凸、頸椎退變致椎管狹窄，頸髓同時后方受壓。直接經(jīng)前路去除椎間盤髓核突(脫)出或游離物、骨贅、增厚或后縱韌帶，前路手術(shù)具有減壓徹底、充分、直接而有效優(yōu)點(diǎn)。在椎體牽開器作用下植骨塊嵌入能恢復(fù)椎間隙高度，達(dá)到椎間孔面積擴(kuò)大作用，解除對神經(jīng)根的壓迫；椎間高度恢復(fù)也使后方皺縮前凸的黃韌帶得以牽伸變薄、從而前后頸脊髓壓迫得以解除。前路減壓要求徹底，在無硬脊膜粘連情況，增厚的后縱韌帶也予切除直至顯露硬脊膜。但是在多節(jié)段頸椎間盤突出前路鋼板固定恢復(fù)頸椎正確生理曲度欠理想，且前路長鋼板容易出現(xiàn)植骨塊松動、移位，甚至假關(guān)節(jié)形成等，抗旋轉(zhuǎn)力明顯較后路固定差。采用單純后路手術(shù)減壓治療以椎管狹窄為主的長節(jié)段頸椎病的療效是優(yōu)良的，下肢功能恢復(fù)顯著；多節(jié)段病變的頸椎病患者首選后路手術(shù)。以下情況除外：（1）伴特殊類型頸椎間盤突出如髓核脫出及游離的患者，不宜采用后路手術(shù)，后路間接減壓無法直接徹底清除游離于硬膜內(nèi)或后縱韌帶下的髓核組織；（2）頸椎嚴(yán)重失穩(wěn)，常需再行前路手術(shù)，而單后路手術(shù)后神經(jīng)功能改善可能有限或不穩(wěn)定；（3）前方致壓物較大及頸椎嚴(yán)重后凸反弓畸形(超過13°)者，后路術(shù)后療效不明顯；（4）頸椎曲度變直或后凸但后方又無明顯受壓影像學(xué)表現(xiàn)者。此外，單純后路手術(shù)后由于脊髓膨脹向后漂移，稱為弓弦效應(yīng)而牽拉損傷神經(jīng)根，甚至損傷脊髓，產(chǎn)生軸性癥狀，即以C5神經(jīng)根為主的神經(jīng)根病，出現(xiàn)頸肩痛、肌痙攣甚至出現(xiàn)上肢肌萎縮，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)下肢無力，陣攣性抽搐等。軸性癥狀的發(fā)生率為45%～80%[7-8]。臨床上軸性癥狀可以逐漸緩解，但隨著時間推移晚期常會有脊髓損害加重[8]。單純后路手術(shù)減壓無法直接消除前方壓迫物，前方壓迫改善不夠，因此脊髓前的方壓迫不能徹底解除，應(yīng)該是后路手術(shù)療效差的原因。手術(shù)中應(yīng)徹底減壓所有突出及鄰近明顯退變節(jié)段，否則融合的鄰近節(jié)段會使退變加快，隨著時間推移導(dǎo)致病變加重。后路側(cè)塊鋼板明顯增加頸椎穩(wěn)定性，然而后路多節(jié)段椎板減壓后植骨床較不理想，局部植骨融合有一定困難，術(shù)后時間久后內(nèi)固定松動亦可發(fā)生。而椎板成形術(shù)后常影響使用側(cè)塊鋼板，增加頸椎的不穩(wěn)因素，頸椎穩(wěn)定性也受到一定影響。

故筆者應(yīng)前后路聯(lián)合手術(shù)治療合并有廣泛椎管狹窄或黃韌帶明顯肥厚造成后路壓迫者。采取半椎板切除或全椎板切除配合頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定，并形椎板間及側(cè)塊間進(jìn)行充分植骨使其融合；而前路Cage植入恢復(fù)了椎間隙高度，從而擴(kuò)大椎間孔面積，解除了神經(jīng)根的壓迫；同時使后方皺縮前凸的黃韌帶得以牽伸變薄伸從而使頸脊髓前后壓迫充分解除。隨訪觀察未見一例植骨不融合。相對而言側(cè)塊螺釘操作復(fù)雜性較小，安全性較高，螺釘進(jìn)釘點(diǎn)相對偏內(nèi)，在全椎板或半椎板切除后仍有足夠的側(cè)塊作為后外側(cè)植骨空間，所以此筆者推薦以頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定。后路側(cè)塊固定有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：（1）減壓范圍可擴(kuò)展至上頸椎或胸椎，適合于較長節(jié)段的融合需要。（2）在骨質(zhì)疏松患者，側(cè)塊的皮質(zhì)固定強(qiáng)度會明顯優(yōu)于前路椎體內(nèi)螺釘固定，后路內(nèi)固定生物力學(xué)較前路內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)。（3）采用雙棒有關(guān)，較之一塊鋼板的前路固定更優(yōu)越，抗旋轉(zhuǎn)能力后路釘棒固定強(qiáng)于前路固定。Kallff等[10]指出，側(cè)塊螺釘加用植骨能獲得良好融合，并且防止假關(guān)節(jié)形成，因此加用植骨能減少螺釘松動的發(fā)生率。當(dāng)然不同的置釘技術(shù)和部位，螺釘松動的發(fā)生率也不同，Magerl技術(shù)較Roy-Camille技術(shù)螺釘有更大的抗拔出力，骨密度與拔出力無明顯關(guān)系。

對嚴(yán)重椎管狹窄并頸椎間盤突出患者，即使椎間盤突出脊髓前方受壓嚴(yán)重，為安全起見，仍首選后路手術(shù)，術(shù)后療效欠佳，則再行前路手術(shù)減壓。賈連順等[11]認(rèn)為脊髓前方受壓為主者選擇頸前路手術(shù)，多節(jié)段受累伴椎管狹窄、后縱韌帶骨化者采用后路手術(shù)。因本組資料均頸椎嚴(yán)重椎管狹窄，多伴后縱韌帶骨化，相應(yīng)節(jié)段頸髓受壓，椎管椎體比值小于0.75，如果選擇先行前路減壓植骨融合，操作危險度高，且難以達(dá)到徹底有效的減壓，而采用選擇先頸后路減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，則可以直接去除脊位后方的壓迫，同時通過脊髓向后漂移達(dá)到間接前方減壓，大大降低在行前路手術(shù)損傷脊髓的風(fēng)險。側(cè)塊螺釘固定術(shù)應(yīng)用則能更有效地恢復(fù)及維持頸椎生理弧度，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性從而防止術(shù)后繼發(fā)性頸椎畸形的發(fā)生；再行前路減壓，徹底、充分、直接切除椎間盤髓核突(脫)出或游離物、骨贅、增厚或后縱韌帶，植入Cage能恢復(fù)椎間隙高度及獲得即刻穩(wěn)定，同時擴(kuò)大椎間孔面積，解除了神經(jīng)根的壓迫；亦使后方皺縮前凸的黃韌帶得以牽伸變薄、頸脊髓前后均減壓充分。應(yīng)用后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合前路Cage固定術(shù)進(jìn)行多節(jié)段頸椎間盤突出癥手術(shù)治療綜合了頸椎前后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免單純前路或后路手術(shù)的缺陷，術(shù)后不必采取的長期臥床牽引或堅(jiān)強(qiáng)的外固定，能早期起床活動，提高患者生活質(zhì)量。

頸椎管狹窄常與頸椎間盤突出共存，應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)治療合并有廣泛椎管狹窄或黃韌帶明顯肥厚造成后路壓迫者。依據(jù)徹底解除壓迫的原則，前后路同時減壓是最理想的方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，需有一定的脊柱外科技術(shù)要求，應(yīng)慎重[12]。體質(zhì)差、耐受性低、年齡大者應(yīng)分兩期手術(shù)。采用以先后路后前路的方法為宜，這樣先擴(kuò)大了椎管，脊髓有一定范圍的移動空間，再行前路會更安全。另外，如果先行前路手術(shù)，再做后路時由于體位搬動可能造成內(nèi)固定Cage移位造成脊髓損傷危險。前方退變不明顯的廣泛性發(fā)育性椎管狹窄的患者，可單純的后路擴(kuò)大椎管釘棒系統(tǒng)固定融合手術(shù)。手術(shù)所用頸椎后路釘棒系統(tǒng)均由鈦合金材料制成，具有生物相容性高、耐腐蝕性良好，且不具磁性，對術(shù)后MRI檢查的影響很小，更有利于脊髓狀況變化的觀察。

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