梁用峰

隨著科學技術的發(fā)展，出現(xiàn)了多種新型、速效、短效靜脈麻醉藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥和各種新的麻醉給藥方法，特別自1926年提出平衡麻醉的概念以來,人們?yōu)檫_到完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、無意識以及抑制手術刺激引起的肌肉運動和心血管、內分泌反應的理想的麻醉狀態(tài)[1],通過使用多種不同的麻醉方法及兩種或兩種以上麻醉藥物相互聯(lián)合運用,來加強和完善靜脈麻醉的安全性、可控性和易操作性。異丙酚與咪達唑侖已經被廣泛聯(lián)合運用于臨床麻醉中，兩藥聯(lián)合運用既可確?；颊弋a生鎮(zhèn)靜、遺忘效應，又有利于減少各自的用量，降低藥物不良反應。這種新的麻醉理念使得靜脈麻醉的優(yōu)越性更加明顯，同時也為靜脈麻醉開辟了新的道路。

1 咪達唑侖的應用及機制

咪達唑侖為親脂性物質，微溶于水。它是當前臨床應用的惟一的水溶性苯二氮卓類（BZ）藥物，有研究證明鞘內注射咪達唑侖在動物[4-6]身上都可以產生鎮(zhèn)痛作用，而GABAA受體拮抗劑荷包牡丹堿和苯二氮卓類受體的拮抗劑氟馬西尼都可以拮抗咪達唑侖在脊髓的鎮(zhèn)痛作用[5]。有研究表明咪達唑侖對離體脊髓運動神經元(MN)興奮性及其外周傳入性突觸傳遞呈現(xiàn)濃度依賴性抑制作用[7]。臨床上有研究表明咪達唑侖在治療難治性癲癇的持續(xù)狀態(tài)是安全有效的[8-9]，同時其用于癲癇患者開顱手術治療術后鎮(zhèn)靜和抗癲癇具有可行性[10]和治療酒精所致震顫譫妄也有很好效果[11]。

目前認為,全麻藥作用的分子機制與神經細胞膜上離子通道的活性變化有關,其中氨基丁酸(GABA)型受體及其門控的Cl-通道復合物是近來全麻機制的研究焦點[5]。有關咪達唑侖的全麻作用機制主要是其通過與GABA受體上BZ識別位點結合,使受體發(fā)生變構，促進GABA與低親和力的GABA位點結合來增加Cl-內流,產生鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘和抗焦慮等作用[12]。有研究發(fā)現(xiàn)GABAA受體α1亞基在苯二氮卓類（BZ）化合物增強氨基丁酸A(GABAA)受體的功能中發(fā)揮重要作用，而α 3亞基是BZ發(fā)揮增強效果的重要介體[13]。

2 異丙酚的應用及機制

異丙酚是一種起效快、蘇醒迅速、可控性強、無蓄積等優(yōu)點的新型不良反應相對較少的靜脈全麻藥，現(xiàn)被臨床廣泛應用，目前國內外應用的劑型為1%(W/V)的得普利麻乳劑(Diprivan)[14]。臨床上[15]異丙酚成功地用于治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，徐龍河等[16]也在小鼠身上研究發(fā)現(xiàn)異丙酚對GABAA受體拮抗劑荷包牡丹堿和印防己毒素誘發(fā)的小鼠驚厥具有抗驚厥作用；但臨床一些個案報道[17]部分無癲癇病史的病人在用異丙酚誘發(fā)或維持時卻出現(xiàn)“驚厥”或角弓反張等現(xiàn)象，認為可能與GABA受體和甘氨酸受體脫敏感阻滯有關[18]，這提示我們異丙酚具有致驚厥作用。國內有應用異丙酚麻醉致驚厥的報道如：部分既往無癲癇病史的病人在用異丙酚誘導或維持時出現(xiàn)了一系列興奮反應，臨床表現(xiàn)包括：病人頭頸部往后仰，四肢痙攣性的抽搐[19]。同時國外也有這方面的文獻報道稱異丙酚麻醉致驚厥一般發(fā)生在麻醉的恢復期，典型癥狀如：頭頸部后仰、四肢痙攣抽搐、牙關緊閉、呼吸暫停、意識消失等[20]。Bansiath等人的研究發(fā)現(xiàn)，異丙酚預處理可以減弱畢扣扣靈和印防己毒素(picrotoxin)所誘發(fā)的驚厥，但卻增強了海人藻酸(KA)等興奮性遞質所誘發(fā)的驚厥現(xiàn)象，結果提示異丙酚可能對谷氨酸的某些受體有興奮作用[21]。目前對異丙酚導致神經系統(tǒng)興奮反應的機制還不清楚，趨向于認為異丙酚是一種兼有致驚厥和抗驚厥雙重作用的藥物[22]，這種雙重作用受多種因素的影響如：藥物劑量多少、靜脈注射速率大小、藥物的聯(lián)合運用以及內環(huán)境變異等，不能并為一談。

Dolin等[23]在小鼠身上實驗時發(fā)現(xiàn)，異丙酚能產生異常行為和陣攣性運動，而甘氨酸受體拮抗藥士的寧增強這種作用，因而推測異丙酚與士的寧可能具有相似的作用機制，即通過在皮質下水平拮抗甘氨酸作用，從而使抑制性氨基酸受體的作用減弱產生興奮作用。隨著異丙酚的廣泛應用,不斷有報道[24-25]表明其對學習記憶功能產生一定的損害，但令人驚奇的是近年Luo[26]等人在研究電休克治療抑郁癥大鼠時，發(fā)現(xiàn)異丙酚在不影響療效的情況下可以改善電休克治療后學習記憶障礙，其機制可能與其調節(jié)大鼠海馬內Glu和GABA功能狀態(tài)的平衡有關。Zhan等人在研究靜脈全麻藥對缺血損傷后的神經信號傳遞的影響時發(fā)現(xiàn)，異丙酚可以增強大鼠海馬腦片CA 1區(qū)椎體細胞神經元上N-甲基-D-門冬氨酸受體(NMDAR)所介導的胞內Ca2+濃度升高[27]，而有研究發(fā)現(xiàn)用河豚毒素(TTX)和畢扣扣靈和/或士的寧預處理后低濃度的異丙酚可以增強外源性谷氨酸反應，并可能與NMDA受體有關[28]，兩者結果相吻合,但其具體機制尚不清楚。

在臨床上全麻藥已經被廣泛應用，與現(xiàn)代醫(yī)學密不可分。由于全麻藥在鎮(zhèn)痛和制動的同時常伴隨著暫時性記憶缺失和意識不清等情況，故人們常認為全麻藥可能主要作用于大腦皮層某些結構從而起到了抑制神經元的活動。但隨著對全麻機制研究的不斷深入，人們已經注意到，脊髓在全麻藥作用機制研究中有著重要的地位，它是全麻藥對傷害性刺激制動作用的主要靶點[29]，也是MN作為運動控制的“最后公路”。有研究表明，異丙酚對離體脊髓運動神經元(MN)的背根(DR)和腹外側索(VLF)刺激誘發(fā)的快興奮性突觸后電位(f-EPSP)，呈現(xiàn)可逆的濃度依賴性抑制作用，在細胞水平上，也發(fā)現(xiàn)臨床濃度的異丙酚有增大VLF-EPSP的現(xiàn)象，并且在阻斷抑制性氨基酸受體之后，這種現(xiàn)象變得更為明顯[30]，對于外源性谷氨酸反應也同樣具有類似的結果[28]。

有關異丙酚的全麻作用機制尚不完全明了，現(xiàn)有研究表明其全麻作用與GABA及GABAA受體[31]、電壓敏感性鈣離子通道[32]、中樞神經遞質的攝取和釋放[33]以及第二信使系統(tǒng)[34]有關。

3 咪達唑侖聯(lián)合異丙酚的臨床運用及機制的進一步研究

隨著醫(yī)學的發(fā)展和人們生活水平的提高，對靜脈麻醉提出了更高的要求。理想的靜脈麻醉藥應該具有起效速度快、作用時間短和心血管呼吸功能抑制輕等特點，但目前無一種靜脈麻醉藥單獨應用能夠達到這種理想狀態(tài)，為此，臨床上常推薦聯(lián)合應用。異丙酚雖具有起效快、蘇醒快等優(yōu)點，但在誘導時會產生血壓（BP）下降、心率（HR）減慢等血液動力學的變化。徐福濤等[35]通過研究表明，異丙酚和咪達唑侖聯(lián)合應用，一方面可減少各自用藥量,克服異丙酚單獨應用時的心血管副作用，提供更良好的鎮(zhèn)靜程度，降低術中知曉的發(fā)生；另一方面由于心室的充盈壓能夠被咪達唑侖夠降，同時心輸出量也被增加，從而部分抵消了異丙酚引起的心輸出量的降低，而且，異丙酚和咪達唑侖的聯(lián)合應用減少了咪達唑侖的用藥量，從而使得術后蘇醒時間縮短了以及術后頭暈嗜睡等并發(fā)癥減輕了。異丙酚和咪達唑侖聯(lián)合應用于檢查術中，可增強效果，減少它們各自的副作用，是臨床上值得推薦的麻醉方法[36]。曲冬梅等[37]將異丙酚與咪達唑侖復合應用于不同手術的靜脈全麻維持中，取得了較單用異丙酚或咪達唑侖更好的效果，特別是在防治一定濃度異丙酚引起驚厥時的治療效果更明顯。

臨床上異丙酚和咪達唑侖已經被廣泛應用，對它們的機制研究也較多，異丙酚、咪達唑侖的作用機制之一是增強氨基丁酸A(GABAA)受體的功能[38]。有研究認為[39]異丙酚和咪達唑侖之間在GABA受體水平的相互作用與GABA濃度有關。當GABA處于較低濃度時，異丙酚可以直接興奮受體，同時咪達唑侖則可促進這一作用，從而呈現(xiàn)協(xié)同作用。當GABA濃度升高時，由于其對受體的親和力明顯強于異丙酚，從而使得異丙酚直接興奮受體的作用被掩蓋了，使兩者僅呈相加效應。隨著異丙酚和咪達唑侖在各個科室，包括麻醉科、外科、內科甚至婦產科等科室中越來越多的應用，它們各自的特點以及配伍應用帶來的優(yōu)良效果被廣泛接受和推廣，如何在理論上精確的指導用藥成為每個臨床醫(yī)生都想解決的問題，目前對各種全麻藥物在GABAA受體各亞單位上的精確定位尚不明確,推測其作用靶點可能是一種立體的“口袋”結構[40-41]。今后其研究的主要方向將是對其精確定位及明確其具體介導機制。

[1]Kissin I.General anesthetic action：An obsolete notion[J].Anesth Analg，1993，76(2):215-218.

[2]O’Shea SM,Wong LC,Harrison NL Propofol increases agonist efficacy at the GABA（A） receptor[J].Brain Res，2000，852(2):344-348.

[3]許繼元,李茂琴,張舟,等.咪唑安定和丙泊酚聯(lián)用對危重患者鎮(zhèn)靜-遺忘作用的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2008,20(8):449-451.

[4]Edwards M,Serrao JM,Gent JP,et al.On the mechanism by which midazolam causes spinally mediated analgesia[J].Anesthesiolo gy,1990,73(2):273-277.

[5]Bahar M,Cohen ML,Grinshpon Y,et al.Spinal anaesthesia with midazolam in the rat[J].Can J Anaesth,1997,44(2):208-215.

[6]Serrao JM,Marks RL,Morley SJ,et al.Intrathecal midazolam for the treatment of chronic mechanical low back pain：A controlled comparison with epidural steroid in a pilot study[J].Pain,1992,48(1):5-12.

[7]宦才娟,汪萌芽.咪達唑侖對新生大鼠離體脊髓運動神經元的作用[J].皖南醫(yī)學院學報,2011,30(6):431-435.

[8]Singhi S,Murthy A,Singhi P,et al.Continuous midazolam versus diazepam infusion for refractory convulsive status epilepticus[J].Journal of Child Neurol,2002,17(2):106-110.

[9]Ulvi H,Yoldas T,Yigiter R,et al.Continuous infusion of midazolam in the treatment of refractory generalized convulsive status epilepticus[J].Neurol Sci,2002,23(4):177-182.

[10]胡海立,楊靜,李天佐.咪達唑侖用于頑固性癲癇灶切除術患者蘇醒奇的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學,2011,40(19):1932.

[11]江紅霞,朱婉兒,費玉娥.咪達唑侖治療酒精所致震顫譫妄效果分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2011,31(24):2045-2048.

[12]劉金川,陳文彬,姚尚龍.咪唑安定藥理學特點及其臨床應用研究進展[J].中國熱帶醫(yī)學,2004,4(3):485-486.

[13]Shinday NM,Sawyer EK,Fischer BD,et al.Reinforcing Effects of Compounds Lacking Intrinsic Efficacy At α 1 Subunit-Containing GABA(A)Receptor Subtypes in Midazolam- but not Cocaine-Experienced Rhesus Monkeys[J].Neuropsychopharmacology,2012.[Epub ahead of print].

[14]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(第一版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:236.

[15]Borgeat A,Wilder-Smith OH,Jallon P.Propofol in the management of refractory states epilepticus：a case report[J].Intensive Care Med,1994,20(2):148-149.

[16]徐龍河,張宏.異丙酚抗驚厥作用的實驗研究[J].軍醫(yī)進修學院學報,2000,21(2):128-130.

[17]Borgeat A,Wild-smith.HG.propofol in the management of refractory states epileptieus：a Case report[J].Ntensive Care Med,1994,20：148-149.

[18]Gildar J.Another Case Report of opistotonos and profofol[J].Anesthesia & Analgesia,1993,76(5):1171.

[19]王志勇.異丙酚靜脈麻醉人工流產致驚厥2例[J].中國基層醫(yī)藥,2004,11(4):430.

[20]宋冰冰.異丙酚麻醉引起角弓反張[J].國外醫(yī)學·麻醉與復蘇分冊,1999,18(5):302.

[21]Bansinath M,Bansinath,Mylarrao PhD,et al.Propofol modulates the effects of chemoconvulsants acting at GABAergic,glycinergic and glutamate receptor subtypes[J].Anesthesiology,1995,83(4):809-815.

[22]Sneyd JR.Propofol and epilepsy[J].Br J Anaesth,1999,82(2):168-169.

[23]Dolin SJ,Smith MB,Soar J.Does glycine antagonism underlie the excitatory effects of methohexitone and propofol[J].Br J Anaaesth,1992,68(5):523-526.

[24]Jones C,Griffithsr D,Humphris G.Disturbed memory and amnesi arelatedtointensive care[J].Memory,2000,8(2):79-94.

[25]Barr G,Andersonr E,Owall A,et al.Being awake intermittently during propofol- induced hypnosis：a study of BIS,explicit and implicitmemory[J].ActaAnaesthesiol Scand,2001,45(7)：834-838.

[26]Luo J,Min S,Wei K,et al.Propofol protects against impairment of learning-memory and imbalance of hippocampal Glu/GABA induced by electroconvulsive shock in depressed rats[J].J Anesth,2011,25(5)：657-65.

[27]R Z Zhan,S Qi,C Wu,et al.Intravenous anesthetics differentially reduce neurotransmission damage caused by oxygen-glucose deprivation in rat hippocampal slices in correlation with N-methyl-D-aspartate receptor inhibition[J].Crit Care Med，2001,29(4):808-813.

[28]程龍珍,汪萌芽.離體脊髓運動神經元谷氨酸反應的細胞電生理特征[J].皖南醫(yī)學院學報,2006,25(1):1-6.

[29]Collins JG,Kendig JJ,Mason P,et al.Anesthetic actions within the spinal cord：contributions to the state of general anesthesia[J].Trends Neurosci，1995,18(12):549-553.

[30]韓小虎.異丙酚對離體新生大鼠運動神經元鋒后電位及慢突觸電位的抑制作用[D].皖南醫(yī)學院碩士研究生學位論文，2004.

[31]Wong S M,Cheng G,Homanics G E,et al.Enflurane actions on spinal cords from mice that lack the beta 3 subunit of the GABAA receptor[J].Anesthesiology，2001,95(1):154-164.

[32]Martin-Caraballo M,Dryer S E.Activity and target-dependent regulation of large-conductance Ca2+-activated K+channels in developing chick lumbar motoneurons[J].J Neurosci,2002,22(1):73-81.

[33]Funahashi M,Higuchi H,Miyawaki T,et al.Propofol suppresses a hyperpolarization-activated inward current in rat hippocampal CA 1 neurons[J].Neurosci Lett，2001,311(3):177-180.

[34]Shibuta S,Sriranganathan V,Inoue T,et al.The effects of propofol on NMDA- or nitric oxide-mediated neurotoxicity in vitro[J].Neuroreport，2001,12(2):295-298.

[35]徐福濤,顧曉萍,業(yè)光衡,等.咪達唑侖和異丙酚聯(lián)合誘導的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2000,16(8):408-409.

[36]夏夢.作用于GABA-R的靜脈麻醉藥(異丙酚與咪哇安定)之間相互作用的研究進展[J].國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊,2003,24(4):231-234.

[37]曲冬梅,彭章龍,于布為.靶控輸注咪唑安定對靶控輸注丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠效應的影響[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2004,24(11):969-972.

[38]Hara M,Kaii Y,Ikemoto Y.Enhancement by propofol of the γ-aminobutyric acidA response in dissociated hippocampal pyramidal neurons of the rat[J].Anesthesiology，1994,81(4):988-994.

[39]韓剛.咪唑安定和異丙酚復合應用于靜脈全麻的研究進展[J].新疆醫(yī)科大學學報,2009,32(6):809-810.

[40]Yamakura T,Chavez-Noriega LE,Harris R A.Subunit-dependent inhibition of human neuronal nicotinic acetylcholine receptors and other ligandgated ion channels by dissociative anesthetics ketamine and dizocilpine[J].Anest hesiology,2000,92(4):1144-1153.

[41]杜建陽.咪達唑侖復合舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜的效果觀察[J].當代醫(yī)學，2011,17(28):53-54.