田文麗

（內(nèi)蒙古烏海市烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 烏海 016040）

1 腦出血后遺癥的具體癥狀

腦出血后，由于出血量、出血部位、康復(fù)期的治療和護(hù)理等因素，會(huì)造成不同程度的后遺癥，如：偏癱、失語(yǔ)、步伐不穩(wěn)、記憶力減退、癡呆等癥狀，甚至導(dǎo)致患者生活不能自理，帶來(lái)患者生命安全隱患。

2 對(duì)腦出血的治療

內(nèi)科治療：

2．1 一般治療：患者宜靜臥，不可隨意搬動(dòng)病人，保持呼吸道通暢，防止口腔分泌物流入氣道以及舌后墜堵塞氣管口。嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、血壓、心率、血氧飽和度?；杳圆∪诵杞?4～48小時(shí)之后安置鼻飼管?；颊呷☆^高足低位（20o～30°），保持患肢功能位，必要時(shí)吸氧，保持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。咳嗽止咳，嘔吐時(shí)鎮(zhèn)吐。體溫超過(guò)38．3℃應(yīng)采用藥物和物理降溫。

2．2 高血壓的處理：臨床上對(duì)過(guò)高的血壓需要加以控制。當(dāng)SBP高于180mm Hg，DBP高于105mm Hg（1mm Hg＝0．133k Pa），可應(yīng)用靜脈藥物，但須密切監(jiān)測(cè)血壓，以免造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害。宜口服卡托普利、倍他洛克等降壓藥，急性期后ICP（顱內(nèi)壓）增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，把血壓控制在較理想水平。急性期血壓驟然下降，提示病情危篤，應(yīng)及時(shí)給予可拉明、多巴胺等。

2．3 顱內(nèi)壓和腦水腫的治療：腦出血后腦水腫在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3－5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫，降低ICP腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有必要及有條件時(shí)可行ICP監(jiān)測(cè)。

2．3．1 過(guò)度換氣大多數(shù)患者在正壓過(guò)度換氣后初期將PaCO降到28～33mm Hg，可降低顱內(nèi)壓25%～30%，在MAP和CPP（腦灌注壓）很低時(shí)，過(guò)度的降低CBF（腦血流）可能引起腦缺血，故應(yīng)在4～24h逐漸恢復(fù)到正常換氣。

2．3．2 脫水治療通過(guò)脫水藥物的多種作用機(jī)制，中斷或逆轉(zhuǎn)水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，最終使顱內(nèi)壓降低，腦組織水腫消除，為恢復(fù)腦功能爭(zhēng)取時(shí)間，是治療腦出血（ICH）的一項(xiàng)重要方法。

（1）脫水劑此類(lèi)藥物可使腦細(xì)胞內(nèi)的含水量減少，從而使顱內(nèi)壓迅速降低和腦容積迅速減小。脫水劑作用強(qiáng)且療效迅速，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，是治療腦水腫的重要藥物。脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。臨床常用的藥物有：甘露醇：脫水作用快（用藥后5～15分鐘）、強(qiáng)而持久（4小時(shí)左右），是目前首選的高滲性脫水劑。每克甘露醇可帶出水分100mml，藥排尿10mml。適用于心、腎功能不全者?，F(xiàn)提倡短期、間歇應(yīng)用。久用后不僅使脫水劑作用減弱，反而會(huì)直接損失血管內(nèi)皮細(xì)胞。同時(shí)對(duì)腎功能損傷作用加重。另外，甘露醇還有一定的反跳作用，應(yīng)用時(shí)間一般不超過(guò)5天，而今用于急性期。甘庸丶滯果糖：起效慢于甘露醇，與甘油比較，血尿等不良反應(yīng)更少，無(wú)反跳現(xiàn)象。臨床上可與甘鹿丶侄醇交替使用。10%甘油果糖250ml－500ml靜滴，每日2次。鹽水果糖可造成溶血，禁用。人血白蛋白：可提高血液膠體滲透壓，降低血腦屏障受損時(shí)的腦水腫。與速尿（呋噻米）等利尿劑合用，可使病人保持輕度脫水狀態(tài)，既可吸收水分入血管導(dǎo)致腦組織脫水，又可利尿，導(dǎo)致正常血容量的脫水，亦可消除氧自由基對(duì)腦的損傷。雖然效果好，但價(jià)格昂貴，同時(shí)因蛋白質(zhì)含氮會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，不能久用。故臨床沒(méi)有作為腦卒中脫流行病論文水治療的一線(xiàn)用藥。可與甘露醇交替使用。

二甲亞砜：該藥除高滲脫水作用外，還具有增加腦血流和組織氧代謝，穩(wěn)定溶酶體膜和保護(hù)神經(jīng)組織作用。特別是用于治療顱內(nèi)血管病手術(shù)后偏癱患者。常用劑量為：第一小時(shí)用0．5／kg靜脈注射，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量停藥。該藥毒性低，在劑量為1g／kg時(shí)有輕微溶血作用，0．5g／kg時(shí)無(wú)此不良反應(yīng)。

（2）利尿劑應(yīng)用利尿劑治療腦水腫的原理，主要是通過(guò)增加腎小球的濾過(guò)率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使尿排出量增加，血漿膠體和晶體滲透壓增高。同時(shí)，還可抑制腦水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕細(xì)胞水腫。利尿劑還可減少腦脊液的形成速度，可使腦脊液生成率下降40－70%，故均有利于消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。常用藥物有利尿酸鈉，為強(qiáng)利尿劑，適用于中度顱內(nèi)壓升高、心功能不全或血管容量不足不宜用高滲脫水劑的腦水腫。速尿常規(guī)量無(wú)降顱內(nèi)壓作用，目前主張大劑量靜脈滴注，1小時(shí)滴完，利尿劑作用持續(xù)24小時(shí)。

在用于脫水劑、利尿劑的過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，使之維持在310mOsm～320mOsm／（kg．H2O）為佳。如果臨床脫水效果不好，可適當(dāng)增加劑量，一旦收效，應(yīng)維持高滲透狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)用等滲鹽水可以防止血液濃縮，用膠體液可防止血容量減少，避免低血壓，防止腦灌注減少。同時(shí)，在使用脫水劑、利尿劑藥物治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀和酸堿平衡，低鈉的校正不宜過(guò)快。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，有提高機(jī)體應(yīng)激和消水腫作用，但不能顯示有效降低顱內(nèi)壓并有增加感染的機(jī)會(huì)，用藥后12－36小時(shí)才顯示抗腦水腫作用。但不能顯示有效降低顱內(nèi)壓并有增加感染的機(jī)會(huì)［3］，或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍、影響血壓和血糖的控制。故不主張常規(guī)使用，危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用。

2．4 止血?jiǎng)┑氖褂茫耗X出血急性期是否應(yīng)用止血?jiǎng)┯袪?zhēng)論。超早期應(yīng)用止血藥如出血4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用以期停止出血和抑制血腫增大，折衷者主張短期應(yīng)用幾天。常用的抗纖溶藥物有6－氨已酸和氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）。其它有安絡(luò)血（卡巴克洛）和止血敏（酚磺乙胺）等，立止血也推薦使用。