胡建斌，胡美紅，曹衛(wèi)霞

（南昌市第五醫(yī)院耳鼻咽喉科, 南昌 330001）

舌扁桃體肥大是耳鼻咽喉科常見病、 多發(fā)病，常為舌扁桃體炎及腭扁桃體慢性炎癥反復發(fā)作的結(jié)果。 患者主訴為局部刺激性癥狀，以咽部異物感，阻塞感為主，少數(shù)病人伴有吞咽不暢、咳嗽、頸部緊束感，嚴重者可引起阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［1］，許多醫(yī)生對舌扁桃體肥大癥的認識不足，門診檢查時常常不注意舌扁桃體的情況，多誤診為慢性咽炎，長期保守治療效果不佳。 回顧分析2012 年1月至2013 年1 月期間在南昌市第五醫(yī)院門診經(jīng)過電子喉鏡檢查，排外腫瘤及全身性疾病因素后，確診舌扁桃體肥大癥，經(jīng)保守治療無效后，62 例接受全身麻醉下低溫等離子射頻消融治療的患者臨床資料，全部病例經(jīng)5～12 個月隨訪，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

62 例舌扁桃體肥大病例中，男20 例，女42 例，年齡22～50 歲，平均年齡38.7 歲。 所有病例經(jīng)過奧林巴斯電子喉鏡檢查，排除舌根腫瘤，異位甲狀腺，涎腺混合瘤等疾病, 舌根部肥大的扁桃體表面呈團塊狀、分葉狀或桑葚狀，相應部位的咽腔狹窄，靜止狀態(tài)下與會厭接觸。 術(shù)前常規(guī)行胸片，心電圖及血液常規(guī)，生化，免疫學檢查，排外心血管，血液系統(tǒng)，全身系統(tǒng)性疾病。 患者的主要癥狀為“咽喉異物感、阻塞感、緊束感、咽癢及刺激性干咳”等，12 例吞咽不暢感，無實質(zhì)吞咽障礙者，經(jīng)電子胃鏡檢查排外食管及胃腫瘤占位性病變。 5 例患者雙側(cè)腭扁桃體III 度腫大伴舌根扁桃體肥大， 經(jīng)夜間呼吸睡眠檢測，確診為OSAHS。全部病例病程為6～240 個月，平均病程4 年左右。 所有病例均經(jīng)過門診保守治療如舌根扁桃體局部涂抹1%的碘甘油，口服抗生素、類固醇激素（布地奈德）霧化吸入及中藥制劑等，療程在1～12 周，癥狀無好轉(zhuǎn)及緩解。

1.2 手術(shù)方法

使用美國Arthrocare 公司的Coblator-II 等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀和一次性Reflex70# 及55# 刀頭，德國Storz 公司30°鼻內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)。

經(jīng)鼻腔插管全身麻醉成功后，取仰臥墊肩位，方形開口器置入口咽，舌鉗固定舌體于口外，對于舌根暴露不良患者，在舌前左右各縫一針并固定于胸前無菌巾，以求充分的視野暴露。 用30°鼻內(nèi)鏡置入術(shù)腔，觀察病變部位，將70# 刀頭適當彎折伸入舌根部， 鹽水紗布保護會厭舌面并將其輕壓朝下，連接Coblator-II 等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀消融及止血檔位分別自動生成，連接刀頭生理鹽水，調(diào)整鹽水出刀頭速度，在內(nèi)鏡監(jiān)視下用70# 刀頭斜側(cè)緣于舌根扁桃體表面邊消融邊止血，逐步切除至顯露舌肌表面，取出會厭保護紗布，吸出下咽液體。 結(jié)束手術(shù)前還納舌體，取出開口器，等待5 min 后重新置入開口器，舌鉗拉出舌體，用30°鼻內(nèi)鏡再次觀察創(chuàng)面，確認無出血及滲血后結(jié)束手術(shù)。 對有滲血部位,再次使用70#刀頭緊貼創(chuàng)面踩踏凝血健止血，咽后壁如有成片狀淋巴濾泡，用55#刀頭簡單消融之。

術(shù)后常規(guī)床頭備氣管切開包，嚴密觀察呼吸及咽腔出血情況，保持口腔衛(wèi)生，地塞米松10 mg 加入靜滴，術(shù)后2 d 間接喉鏡下舌后會厭區(qū)創(chuàng)面無水腫即停用，使用抗生素預防感染5～7 d，生理鹽水漱口7 d。 術(shù)后第1 天開始食用流質(zhì)，第2 天逐漸改食半流質(zhì)至術(shù)后1 周，1 周后改軟食，2 周后視情況恢復正常飲食。

1.3 療效標準

主觀癥狀采用國際常用的VAS（visual analogue pain score)評分。 對所有手術(shù)患者術(shù)前，術(shù)后的咽喉部異物感，阻塞感等主觀感覺進行評價。 將沒有任何不適感記為0 分，不能耐受的令人極度厭煩的感覺記為100 分。 根據(jù)患者的自覺癥狀的程度進行評分。

療效評定標準［2-3］：自覺癥狀消失，舌根肥大扁桃體完全消失為治愈；自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌根部肥大扁桃體明顯減小為顯效；自覺癥狀緩解或改善，舌根部扁桃體減小為有效；自覺癥狀無改善或緩解，舌根部扁桃體無減小為無效。 總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

1）62 例手術(shù)均一次性消融切除舌根部肥大的扁桃體，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血根據(jù)麻醉記錄單顯示約（15±5）mL，無術(shù)后出血病例，手術(shù)時間根據(jù)麻醉記錄單顯示（25±5）min,無氣管切開病例，無舌體麻木及運動、味覺障礙病例。

2）5 例患者同時行雙側(cè)腭扁桃體等離子切割消融手術(shù)及腭咽成形術(shù)，術(shù)后感咽痛，考慮手術(shù)創(chuàng)面過大所致，術(shù)后鼓勵患者進食半流質(zhì)，咽痛逐天消退，其余僅接受舌根扁桃體消融術(shù)大部分患者術(shù)后無明顯咽痛主訴，當天即可進食流質(zhì)，術(shù)后第一天即可下床正?；顒?。 62 例患者術(shù)前咽部異物感，阻塞感VAS 評分為（83.4±6.5）分，術(shù)后降至（12.5±3.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3）62 例患者術(shù)后隨訪5～12 個月，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)術(shù)后2～3 周左右創(chuàng)面?zhèn)文せ鞠?，舌后會厭區(qū)［6］創(chuàng)面光滑，會厭谷清晰可見，會厭軟骨活動正常。 62 例患者治愈40 例 （64.5%）， 顯效16 例（25.8%），有效4 例（6.45%），無效2 例（3.2%）,總有效率為96.8%。 2 例無效者系女性， 年齡分別為47歲及49 歲，在術(shù)后半年至1 年復查可見舌根其他部位扁桃體隆起并稍見充血，會厭無異常，經(jīng)心理暗示治療，癥狀無改善及緩解，抑郁癥狀有所表現(xiàn)，在反復復診溝通后建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科及心理衛(wèi)生門診繼續(xù)治療，相應癥狀有所減輕，仍在隨訪中。

3 討論

舌扁桃體作為咽淋巴內(nèi)環(huán)的一部分，常與慢性炎癥同時存在，炎癥早期表現(xiàn)為淋巴濾泡增生并肥大，故稱之為舌扁桃體肥大。 隨著炎癥發(fā)展局部組織逐漸纖維化，并與周圍組織粘連，上皮炎性增生并角化［4］，從而引起咽異物感及阻塞感，嚴重可有咽痛，頸部緊束感，惡心、嘔吐及睡眠時打鼾癥狀。 舌扁桃體肥大所產(chǎn)生的咽部癥狀很多，各種癥狀的產(chǎn)生亦有所不同，其中比較突出的兩大癥狀就是咽異物感及阻塞感，尤其是咽異感癥，檢查常發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異感癥的原因與肥大的舌扁桃體密切接觸會厭有關(guān)，有的甚至擠壓會厭，影響其運動或刺激會厭，導致吞咽時堵塞感。 另外咽異感癥的產(chǎn)生多與咽部炎癥、全身疾病和精神心理因素有關(guān)，所以往往容易忽視舌扁桃體肥大導致的咽異感癥。 隨著電子喉鏡及動態(tài)喉鏡的廣泛應用，醫(yī)生對于此病的認識也逐步加深，舌扁桃體肥大已容易確診。

低溫等離子是繼固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)之后的物質(zhì)第四態(tài)，當外加電壓達到氣體的著火電壓時，氣體分子被擊穿，產(chǎn)生包括電子、各種離子、原子和自由基在內(nèi)的混合體。 放電過程中雖然電子溫度很高，但重粒子溫度很低，整個體系呈現(xiàn)低溫狀態(tài)，所以稱為低溫等離子體。 低溫等離子消融術(shù)是通過導電介質(zhì)(鹽)在電極周圍形成的等離子體區(qū)內(nèi)高度離子化了的粒子來粉碎組織內(nèi)的有機分子的分子鏈，使分子與分子分離，定點消融，組織體積縮小，由于電流不直接流經(jīng)組織，組織發(fā)熱極少。 數(shù)據(jù)顯示：表面組織溫度保持在40-70 ℃［5］。 既確保膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮，又保持了細胞的活力，加之熱滲透小，所以無論是直接還是間接組織的損傷都非常小，低溫分解的技術(shù)原理在于射頻交變電流并沒有直接進入組織，而是被用來激發(fā)等離子體；后者再去作用靶組織完成分解。 所以組織經(jīng)受的熱能很小，多是由離子的撞擊產(chǎn)生的熱能而非電流經(jīng)過產(chǎn)生的熱能。 這一技術(shù)保證了工作界面的低溫和精確。

低溫等離子刀與傳統(tǒng)的冷器械刀比，不僅作為一種手術(shù)工具可應用于軟組織切割和消融的廣泛領(lǐng)域，還具有傳統(tǒng)手術(shù)刀不具備的功能：等離子刀集止血、吸引、切割和消融等諸功能為一體［2］，更適合暴露欠佳的狹窄區(qū)域內(nèi)的操作；等離子刀因形狀、長度、刀頭角度、直徑及電極個數(shù)不同而有多種不同型號，可滿足和適應不同要求的手術(shù)，區(qū)域已涉及并延伸至鼻咽、口咽和喉咽。

舌扁桃體肥大產(chǎn)生的咽異感癥及咽阻塞感，藥物治療效果不佳，因其部位深，組織松脆，血供豐富，傳統(tǒng)手術(shù)切除或刮除創(chuàng)面大，易出血，且術(shù)后水腫，常出現(xiàn)呼吸困難，醫(yī)生往往望而卻步，使用激光，電凝，微波治療，由于局部反應嚴重，咽痛、吞咽痛明顯，患者不易接受，全身麻醉下低溫等離子射頻消融舌扁桃體肥大微創(chuàng)手術(shù)治療具有精確、低溫、快速止血、創(chuàng)傷小,以及術(shù)后疼痛反應輕、康復快等特點，一次治療成功率高，操作程序簡便,對一些以往不能耐受手術(shù)的患者提供了一個有效的治療選擇。 另外舌扁桃體肥大低溫等離子射頻消融手術(shù)操作完全在鼻內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下［6］,始終保持術(shù)野清晰,安全性能好。故全麻下低溫等離子射頻消融治療舌扁桃體肥大值得臨床推廣。

值得注意的是本組2 例無效病例術(shù)后經(jīng)過內(nèi)分泌及心理門診治療后，癥狀有所緩解，那么到底是舌扁桃體肥大還是潛在精神心理因素或者多因素并存所導致的咽部異感癥值得進一步深思，對于有潛在精神心理因素致病者應該采取的怎樣的綜合治療措施？ 叩待咽喉科醫(yī)師及精神心理方面醫(yī)師就此病進一步認真再研究。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：312.

［2］張慶豐，劉得龍.舌根良性增生性腫物等離子射頻消融術(shù)［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,23（6）：529-534.

［3］方洪興，奐中平.射頻治療舌扁桃體肥大的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006,20（8）：372-373.

［4］彭吉人.耳鼻咽喉科全書［M］.上海：上海科學技術(shù)出版社，2000：245-257.

［5］仇書要，劉大波，黃振云，等.等離子微創(chuàng)技術(shù)在嬰幼兒會厭囊腫手術(shù)中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012,47（6）：496-498.

［6］李樹華，吳大海.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌后區(qū)阻塞定位及術(shù)式選擇［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2011,25（5）：1-6.