沈燕國，方偉敏，倪明，邱永敏，尹偉忠，胥成平，丁菊紅

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201200)

嚴(yán)重多發(fā)傷合并肢體骨折是一種臨床危重癥，患者通常存在嚴(yán)重的生理內(nèi)環(huán)境紊亂，并發(fā)“致死性三聯(lián)癥”，即低體溫、代謝性酸中毒和嚴(yán)重凝血功能障［1，2］。隨著創(chuàng)傷急救理念的發(fā)展，嚴(yán)重多發(fā)傷治療效果已大有提高，但部分合并肢體嚴(yán)重骨折的多發(fā)傷的治療仍相當(dāng)棘手。自2009年1月至2012年12月，我科依據(jù)創(chuàng)傷控制理念(damage control orthopaedics，DCO)對28例嚴(yán)重多發(fā)傷合并肢體骨折患者采用一期外支架固定骨折，ICU監(jiān)護(hù)，二期確定性手術(shù)治療的方法進(jìn)行綜合治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者，男19例，女9例;年齡25～61歲，平均40.5歲。致傷原因:交通傷14例，高處墜落傷9例，壓砸傷5例。骨折部位:骨盆骨折5例，骨盆合并四肢骨折3例，四肢骨折15例，脊柱骨折3例，脊柱合并四肢骨折2例。閉合性骨折16例，開放性骨折12例，其中GustiloⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。本組患者均合并其他多部位損傷，其中顱腦外傷8例，胸腹腔臟器損傷14例，腸系膜血管損傷3例，后腹膜血腫8例;泌尿系統(tǒng)損傷4例。本組患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評分24～46分，平均35分。

1.2 救治方法

1.2.1 抗休克及急救處理 對于嚴(yán)重休克者或出現(xiàn)呼吸、心搏驟停者，或有嚴(yán)重合并傷如張力性氣胸、血氣胸、胸腹腔臟器損傷、嚴(yán)重顱腦外傷等，優(yōu)先采取心肺復(fù)蘇、抗休克、保持呼吸道通暢治療，開放性血氣胸行胸腔閉式引流，肝脾臟等實質(zhì)性臟器破裂一期修補或切除，必要時紗布填塞止血;腸道損傷予修補或造口處理。嚴(yán)重顱腦外傷，急診行開顱減壓;泌尿系統(tǒng)的損傷，依據(jù)病情行膀胱造口或留置導(dǎo)尿，二期手術(shù)修復(fù)處理。當(dāng)情況緊急時，心肺復(fù)蘇與救治措施、骨折治療可同時進(jìn)行。

1.2.2 骨折的外支架治療 四肢骨折采用單邊或組合式外支架固定，骨盆骨折采用半環(huán)形外支架固定。開放性骨折固定前先做軟組織的清創(chuàng)處理，再依據(jù)骨折部位和類型，在預(yù)定置釘部位避開重要血管神經(jīng)，用刀做縱行小切口，鈍性分離軟組織至骨面，電鉆擰入固定針，在C型臂機(jī)透視下完成骨折的初步復(fù)位，位置滿意后將連桿與固定針的接口擰緊固定。骨盆骨折采用髂翼下置釘法，每一邊置入2枚固定針，再通過連桿與對側(cè)固定針相連。骨折復(fù)位和外固定支架的操作通常在10～15 min內(nèi)完成，對于病情危重的患者，需用最短時間完成外固定支架固定。對于GustiloⅢc型骨折，在固定骨折同時需修復(fù)血管神經(jīng);如有大面積軟組織缺損，可一期行VSD負(fù)壓封閉引流治療。

1.3 術(shù)后處理 急救完成后所有患者均在ICU進(jìn)行綜合性救護(hù)，心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察生命體征變化，全面心肺腦復(fù)蘇治療，包括液體復(fù)蘇，機(jī)械通氣，復(fù)溫，保護(hù)腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能，糾正休克及代謝性酸中毒，改善凝血功能，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，加強營養(yǎng)支持治療等。使患者的生理儲備功能得以恢復(fù)，代謝紊亂得到初步糾正。在首次術(shù)后48～72 h后，患者病情穩(wěn)定，再有計劃地進(jìn)行確定性手術(shù)。

1.4 確定性手術(shù) 本組患者中20例在病情穩(wěn)定后行Ⅱ期確定性手術(shù)治療，其中四肢骨折14例，采用髓內(nèi)釘固定9例，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定5例;骨盆骨折6例，采用Stoppa入路或聯(lián)合髂窩入路行開放復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

本組28例嚴(yán)重多發(fā)傷合并肢體骨折患者，經(jīng)損傷控制救治后治愈26例(92%)，死亡2例(8%)，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于顱腦外傷。ICU治療時間為1～18 d，平均5.6 d。發(fā)生各種并發(fā)癥共7例(25%)，其中呼吸功能不全2例，急性腎功能不全1例，肝膿腫2例，膈下膿腫1例，肺栓塞、黏連性腸梗阻1例。除死亡2例、1例失訪外，其余25例患者獲得隨訪，時間8～36個月，平均16個月。22例骨折正常愈合，平均愈合時間18.4周;2例發(fā)生骨折延遲愈合，1例發(fā)生骨不連，經(jīng)二期手術(shù)并植骨后愈合。所有隨訪者均部分或完全恢復(fù)正常工作生活。

3 討 論

損傷控制理論是近年來嚴(yán)重復(fù)合傷救治的一種外科新理念［3-5］，在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的過程中把止血、控制污染和穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境作為首要目標(biāo)，采用早期抗休克和簡易手術(shù)，ICU復(fù)蘇，Ⅱ期確定性手術(shù)的治療程序，在嚴(yán)重復(fù)合傷的臨床救治中取得了良好的效果。

3.1 損傷控制理論的適應(yīng)證 嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折常導(dǎo)致大量失血，引起一系列病理生理改變，表現(xiàn)為“低體溫、凝血機(jī)制紊亂、代謝性酸中毒”三聯(lián)癥狀。低體溫是指體溫小于35℃，這是嚴(yán)重創(chuàng)傷最常見的病理生理反應(yīng)。大量失血導(dǎo)致低血容量、低血流狀態(tài)和周圍血管收縮反應(yīng)喪失，導(dǎo)致機(jī)體低溫。低溫狀態(tài)下凝血反應(yīng)受到抑制，而血管損傷導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物大量增加;大量輸入庫存血使凝血因子減少，液體復(fù)蘇又引起血液稀釋，加重凝血功能障礙。休克引起的持續(xù)低灌注狀態(tài)使細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)為缺氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，引起代謝性酸中毒。隨著病情的演變，三者之間互為因果，惡性循環(huán)。Kashuk等［6］提出“血性惡性循環(huán)(bloody vicious cycle)”的概念，即嚴(yán)重失血患者的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，并最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。一旦患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，則表明機(jī)體處于生理極限狀態(tài)，患者面臨出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡的危險。

在嚴(yán)重多發(fā)傷的救治過程中，對何種類型患者及何時該采取DCO救治策略，不同學(xué)者尚存有不同意見。目前公認(rèn)的是創(chuàng)傷后出現(xiàn)代謝性乳酸中毒、低體溫及凝血功能障礙時需采用DCO技術(shù)，尤其是體溫低于35℃且恢復(fù)較慢或長時間沒有明顯恢復(fù)者、體內(nèi)乳酸水平較高者、血漿凝血酶原時間及活化部分凝血酶時間明顯延長且恢復(fù)較慢者更應(yīng)采用DCO進(jìn)行治療。Asensio等［7］提出術(shù)中是否采用DCO救治的標(biāo)準(zhǔn):a)pH小于等于7.20;b)堿缺乏小于等于15 mmol/L;c)中心體溫小于等于34℃;d)血漿輸入大于等于4 000 mL;e)全血輸入大于等于5 000 mL;f)所有復(fù)蘇輸液量大于等于12 000 mL，滿足其中一條就必須終止手術(shù)而采取DCO。Pape等［8］認(rèn)為當(dāng)ISS評分大于20分，伴有胸部損傷且簡易損傷定級標(biāo)準(zhǔn)大于2;當(dāng)腹部或骨盆損傷(Moore大于3)伴有出血性休克;當(dāng)ISS大于40分，伴有肺部挫傷;當(dāng)原始平均肺動脈壓大于24 mm Hg;當(dāng)插入髓內(nèi)釘時肺動脈壓增加大于6 mm Hg時，應(yīng)根據(jù)具體情況實施DCO。也有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥及后遺癥與ISS評分呈正相關(guān)性，評分越高，并發(fā)癥及后遺癥越嚴(yán)重，死亡率隨之同樣升高;因此應(yīng)用損傷控制技術(shù)應(yīng)密切注意ISS評分超過25分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。

3.2 損傷控制技術(shù)的實施程序 基于DCO的理念，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，Mikhail等［9］提出“黃金l小時”的概念，指在患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)征之前的一段時間，進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的快速性和有效性，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。如何充分有效利用好“黃金1小時”，對患者的預(yù)后十分關(guān)鍵。DCO救治過程通常包括3個階段:a)控制出血、糾正休克和骨折的臨時固定;b)ICU的創(chuàng)傷復(fù)蘇和生理狀態(tài)的調(diào)整;c)二期骨折確定性手術(shù)。其具體過程如下:

3.2.1 控制出血、糾正休克和徹底清創(chuàng) 一般指的是院前急救時進(jìn)行臨時止血(加壓和填塞等)，待患者入院后再行止血、血管重建或血管栓塞術(shù)，如有開放性傷口最好在6～8 h進(jìn)行清創(chuàng)，但有時清創(chuàng)與控制出血相沖突，必要時可分期清創(chuàng)。對骨折進(jìn)行臨時固定，選擇損傷小且方便護(hù)理和患者搬運的的固定方式，主要方法包括石膏、牽引、外固定架等。外固定支架由于操作方便，固定效果可靠，感染發(fā)生率低，且可作為長期固定手段，因此目前外固定架在損傷控制中得到廣泛的應(yīng)用。

3.2.2 ICU的復(fù)蘇，穩(wěn)定生命體征，恢復(fù)生理潛能 多發(fā)傷患者一期處理結(jié)束后應(yīng)送入ICU。在ICU給予復(fù)溫、恢復(fù)血容量、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒和凝血機(jī)制紊亂等治療手段，維持生命指標(biāo)平穩(wěn)，避免病情進(jìn)一步惡化，為再次確定性手術(shù)做好基礎(chǔ)。

3.2.3 患者全身情況允許時再次確定性手術(shù) 二次確定性手術(shù)的時機(jī)非常重要，但目前關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇并無定論。Johnson等［10］認(rèn)為應(yīng)在第一次手術(shù)后24～48 h內(nèi)實施確定手術(shù)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的觀點是應(yīng)在傷后36～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，且在病情平穩(wěn)的情況下進(jìn)行手術(shù)，如果血液動力學(xué)不穩(wěn)定時還應(yīng)推遲手術(shù)。時間只是決定因素之一，更重要的是患者的病理生理狀態(tài)。確定性手術(shù)的必備條件為低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件為:a)氧運輸正常;b)血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定;c)酸中毒糾正;d)出血已經(jīng)控制;e)無危及生命的其他因素存在。準(zhǔn)確抓住一期手術(shù)和二期手術(shù)之間的時間窗可減輕對患者造成二次打擊的程度，提高患者生存率和預(yù)后。

3.3 外固定支架對損傷控制的意義 外支架用于治療骨折已有150多年歷史，隨著骨折治療技術(shù)的進(jìn)步和材料科學(xué)的研究發(fā)展，外固定支架亦由單一的體表固定工具發(fā)展為可提供臨時或長期固定作用的骨折固定工具，對于開放性骨折等也有獨特的治療效果。在嚴(yán)重多發(fā)傷合并肢體骨折的救治方面，尤其是對于長骨骨干骨折和骨盆骨折，外固定支架可以短時間內(nèi)對骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，便于患者的搬動和護(hù)理，可以更好地實施心肺復(fù)蘇和進(jìn)一步的救治。骨折的早期復(fù)位固定有利于有效控制骨折端出血，特別是骨盆骨折，可減少后腹膜和骨盆腔的容積，減少出血空間，并部分恢復(fù)組織的屏障作用，有利于控制出血。骨折的穩(wěn)定可減輕患者疼痛，避免斷端間活動繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，并可有效降低脂肪栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

在骨折預(yù)后和功能恢復(fù)方面，使用外固定支架便于對軟組織損傷進(jìn)行二期修復(fù)，同時外固定支架固定牢靠，完全可以滿足關(guān)節(jié)功能鍛煉的需要。外固定支架手術(shù)感染率低，主要是針孔道表淺感染。Lerner等［11］對198例外固定支架治療的骨折患者進(jìn)行臨床回顧性研究，其中39例為多發(fā)傷合并肢體骨折，術(shù)后165例患者出現(xiàn)淺表針道感染，但無一例發(fā)生深部感染或骨髓炎。外支架還可有效地維持骨折的對位對線，防止肢體短縮、骨折周圍肌肉攣縮，給二期行確定性手術(shù)更改內(nèi)固定的操作創(chuàng)造便利條件，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)。本組28例多發(fā)骨折患者中有20例軟組織條件良好后改為內(nèi)固定治療，10例外固定支架作為最終治療，經(jīng)過8～36個月隨訪，僅2例發(fā)生骨折延遲愈合，1例發(fā)生骨不連，經(jīng)二期手術(shù)并植骨后骨折愈合。

總之，對嚴(yán)重多發(fā)骨折嚴(yán)格遵循DCO的搶救流程，在抗休克同時早期采用外固定支架固定骨折，可有效降低死亡率、提高搶救成功率、防止并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于肢體的功能恢復(fù)，降低致殘率。

［1］Roberts CS，Pape HC，Jones AL，et al.Damage control orthopaedics:Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma［J］.Instr Course Lect，2005(54):447-462.

［2］王雷，蔣電明.損傷控制骨科的理論與實踐［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(6):561-564.

［3］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197(5):532-535.

［4］Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving，and safe［J］.J Trauma，2005，59(2):409-416.

［5］Kossmann T，Trease L，F(xiàn)reedman I，et al.Damage control surgery for spine trauma［J］.Injury，2004，35(7):661-670.

［6］Kashuk JL，Moore EE，Millikan JS，et al.Major abdominal vascular trauma:A unified approach［J］.J Trauma，1982，22(8):672-679.

［7］Asensio JA，Petrone P，Roldán G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen? ［J］.Arch Surg，2004，139(2):209-214.

［8］Pape H，Hildebrand F，Dertschy S，et al.Chang in the management of femoral shaft fracturcs in polytrauma patients:from early total care to damage contml orthopedic surgery［J］.J Trauma，2002，53(12):452-461.

［9］Mikhail J.The trauma triad of death:hypothermia，acidosis，and coagulopathy［J］.AACN Clin Issues，1999，10(1):85-94.

［10］Johnson JW，Gracias VH，Schwab CW，et al.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，2001，51(2):261-269.

［11］Lerner A，Chezar A，Haddad M，et al.Complications encountered while using thin-wire-hybrid-external fixation modular frames for fracture fixation.A retrospective clinical analysis and possible support for“Damage Control Orthopaedic Surgery”［J］.Injury，2005，36(5):590-598.