袁加斌，魏丹，唐孝明，盧冰，張斌，劉攀，王躍

(四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

“4·20”雅安蘆山地震是繼2008年汶川地震后發(fā)生在四川的又一次破壞性地震。傷亡人數(shù)雖遠不及汶川地震，但仍有大量傷員尤其是跟骨骨折傷員出現(xiàn)，其特點和汶川地震時的跟骨骨折傷員有很大的不同，現(xiàn)將我們收治的跟骨骨折傷員做一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川省人民醫(yī)院自2013年4月20日至2013年4月27日，收治14例23側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占同期收治骨折患者的15.6%。男性12例20側(cè)，女性2例3側(cè);年齡16～58歲，平均27.2歲。左側(cè)4例，右側(cè)1例，雙側(cè)9例。致傷原因:高處墜落13例，重物壓砸1例。閉合性骨折12例20側(cè);開放性骨折2例3側(cè)，按Gustilo分型［1］，Ⅰ型1側(cè)，Ⅱ型2側(cè)。合并其他部位骨折8例，其中合并腰椎骨折4例，合并顱腦外傷1例，合并腹部外傷1例。所有患者均行跟骨正、側(cè)、軸位 X線片及跟骨 CT掃描。按 Sanders分型［2］，Ⅰ型1側(cè)，Ⅱ型6側(cè)，Ⅲ型15側(cè)，Ⅳ型1側(cè)。入院距受傷時間2 h～7 d，平均42 h。

1.2 方法 2例開放骨折入院時間距傷后平均26 h，入院時已在當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合。閉合骨折患者入院后即抬高患肢，并輸入低分子右旋糖酐，5～12 d后手術(shù)。Ⅰ型1側(cè)采用手法復位石膏固定，其余患者均在止血帶控制下行切開復位，可塑形不銹鋼鋼板固定。植骨與否根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)壓縮情況而定，有5例8側(cè)術(shù)中植骨，均采用自體髂骨植骨。

2 結(jié) 果

本組14例23側(cè)跟骨患者有13例22側(cè)采用手術(shù)治療，手術(shù)時機為足外側(cè)皮膚出現(xiàn)“褶皺”征，均在傷后5～12 d內(nèi)完成手術(shù)，平均手術(shù)時間距受傷6 d，采用外側(cè)“L”形切口13側(cè)，跟骨改良橫切口9側(cè)［3］。雙側(cè)跟骨骨折傷員均同期完成雙側(cè)骨折復位及內(nèi)固定。術(shù)后有1側(cè)傷口出現(xiàn)延遲愈合，無一例出現(xiàn)傷口感染。

典型病例為一40歲男性患者，因從3m高處跳下致左跟骨骨折，入院后1周行改良橫切口骨折復位鋼板固定術(shù)，術(shù)后復位固定均滿意(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 術(shù)中改良橫切口示意圖

圖3 鋼板安放完畢情況

3 討 論

3.1 雅安蘆山地震患者跟骨骨折特點 本次地震由于強度比汶川地震低，房屋垮塌不是很嚴重，因重物壓砸及房屋倒塌由高處跌落所致的跟骨骨折傷員明顯少于汶川地震［4］，因而開放性損傷很少，明顯低于汶川地震。

圖4 切開復位內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線片

圖5 切開復位內(nèi)固定術(shù)后軸位X線片

本次地震造成恐慌性跳樓的傷員大大多于汶川地震，從收治入院的傷員分析，以年輕人尤其是男性年輕人跳樓的多見，因而雙側(cè)跟骨骨折比例高達64.3%，明顯高于汶川地震［4］，合并脊柱尤其是腰椎骨折比例較高，因此對地震跳樓致傷的傷員要常規(guī)檢查脊柱尤其是腰椎以免出現(xiàn)漏診。

傷員跳樓高度多在2～3樓(3～8 m)，骨折的粉碎程度較輕，按Sanders分型，以Ⅱ型、Ⅲ型骨折最多，尤以Ⅲab型最多，雙側(cè)常為同一類型骨折，軟組織損傷程度也不是很嚴重。從手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，跟骨關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)及塌陷的程度大多不重，骨折復位后骨質(zhì)缺損不是很嚴重，需要對骨折缺損進行植骨的傷員明顯少于汶川地震。

3.2 手術(shù)要點 近10多年來許多學者［5，6］比較了跟骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療效果，認為手術(shù)不僅恢復了距下關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，而且能恢復跟骨原有的解剖形態(tài)，因而治療效果遠優(yōu)于非手術(shù)治療。

手術(shù)采用跟骨外側(cè)“L”形切口或改良橫切口。改良橫切口比常規(guī)“L”形切口沿跟墊和足跟外側(cè)之間“赤白相交”走行稍偏近端，起于跟骰關(guān)節(jié)，止于外踝下方，呈微弧形，切口自此不再向近端延伸。顯露并游離腓骨肌腱，注意保護腓腸神經(jīng)。掀開外側(cè)壁顯露距骨關(guān)節(jié)面及翻轉(zhuǎn)塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，用3.5 mm直徑施氏鋼針或骨膜剝離器撬撥塌陷和/或翻轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面骨塊，重視后關(guān)節(jié)面平整度的恢復程度以及與距骨關(guān)節(jié)面的吻合程度，同時注意糾正跟骨骨折塊的外側(cè)成角。克氏鋼針臨時固定后用C型臂X線機攝跟骨側(cè)軸位，確認跟骨關(guān)節(jié)面、Gissane角、B?hler角以及跟骨外側(cè)軸向成角的恢復情況，復位滿意后用可塑形不銹鋼鋼板固定。

對術(shù)中骨折部位復位后出現(xiàn)的較大骨缺損，我們主張采用自體髂骨植骨，后關(guān)節(jié)面可即刻獲得支撐力，減少內(nèi)固定承受的應力，同時有利于骨折愈合。趙宏謀等［7］經(jīng)文獻檢索得出切開復位內(nèi)固定結(jié)合植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不會明顯增加術(shù)后感染率，可較好地恢復B?hler角，患者可早期完全負重。對于骨折復位后骨質(zhì)缺損不嚴重，我們沒有給予植骨。

跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥較高，基本都發(fā)生在切口轉(zhuǎn)角處［8］。我們嘗試對“L”形切口進行改良，改為微弧形切口，從而減少了對外側(cè)皮膚血運的影響［3］。手術(shù)切口比常規(guī)“L”形切口沿跟墊和足跟外側(cè)之間“赤白相交”走行稍偏近端，這樣更利于跟骨關(guān)節(jié)面的復位及固定。我們體會到改良切口暴露骨折充分，內(nèi)固定植入無任何困難，有效地降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 經(jīng)驗教訓 這次“4·20”雅安蘆山地震因為地震強度不大、房屋垮塌不嚴重，所以傷員的傷情不十分嚴重，但以收治的骨折傷員情況分析，跟骨骨折尤其是雙側(cè)跟骨骨折的比例特別高，主要與恐慌而錯誤的選擇跳樓逃生有直接關(guān)系。這說明民眾對地震中的正確逃生知識非常匱乏，對于我們醫(yī)務界的同仁們來講，普及民眾的地震正確逃亡知識迫在眉睫。

［1］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of type III(severe)open fractures:a new classification of type III open fractures［J］.J Trauma，1984，24(8):742-746.

［2］Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993(290):87-95.

［3］魏丹，王躍，唐孝明，等.改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折56例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5):118-119.

［4］袁加斌，王躍，魏丹.地震患者跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(6):418-420.

［5］Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ.Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively:A prospective study［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(6):932-937.

［6］梅炯，俞光榮，朱輝，等.SandersⅣ型跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2001，39(2):106-108.

［7］趙宏謀，楊云峰，俞光榮.植骨與不植骨切開復位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(8):725-729.

［8］袁加斌，張耀明，劉仲前.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的手術(shù)治療［J］.實用骨科雜志，2005，11(4):321-323.