曹麗萍，范宏偉，何艷紅

(1.河南省洛陽(yáng)市吉利區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471012;2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002)

脛骨骨折臨床上很常見，而中下段又是骨折的好發(fā)部位。由于局部血供相對(duì)較差，脛骨中下段骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合［1］，治療方法的選擇對(duì)其預(yù)后起著至關(guān)重要的作用?；仡欁?005年8月至2011年12月手術(shù)治療的脛骨中下段骨折89例，其中交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定49例，加壓鋼板固定40例，現(xiàn)對(duì)此兩種內(nèi)固定療效進(jìn)行分析比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例，男56例，女33例;年齡16～67歲，平均35.8歲;左側(cè)53例，右側(cè)36例。骨折類型:橫形骨折21例，斜形骨折29例，粉碎性骨折39例。致傷原因:車禍致傷41例，重物砸傷20例，墜跌傷28例，其中合并腓骨骨折35例。

1.2 治療

1.2.1 交鎖髓內(nèi)釘固定組 本組49例，根據(jù)術(shù)前X線片選擇長(zhǎng)短、直徑大小合適的交鎖髓內(nèi)釘，于髕骨下至脛骨結(jié)節(jié)上緣做一縱形切口，經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)顯露脛骨結(jié)節(jié)，以脛骨結(jié)節(jié)上緣1 cm進(jìn)釘采用不擴(kuò)髓法髓內(nèi)釘內(nèi)固定。絕大多數(shù)骨折在C型臂下手法復(fù)位閉合插釘容易成功，少數(shù)復(fù)位困難者可采取開放復(fù)位。穿釘成功后，C型臂透視骨折對(duì)位對(duì)線及髓內(nèi)釘位置良好后，再安放鎖定釘，先安放遠(yuǎn)端鎖釘，后安放近端鎖釘，各放置2枚鎖釘。術(shù)后石膏托固定2周，之后逐漸行功能鍛煉。

1.2.2 加壓鋼板固定組 本組40例，根據(jù)X線片了解骨折類型，選擇長(zhǎng)度合適的鋼板，鋼板置于脛骨前外側(cè)，有較大蝶形骨塊時(shí)輔以拉力螺釘或鋼絲固定，術(shù)后輔以石膏外固定。

2 結(jié) 果

兩種內(nèi)固定方法術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，見表1。

表1 兩種內(nèi)固定術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)分析(s)

表1 兩種內(nèi)固定術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)分析(s)

組 別 術(shù)中出血量(mL)平均手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)213.65±16.74 75.43±18.82 11.81±2.31鋼板組 326.87±26.42 98.75±16.35 14.82±2.73注:髓內(nèi)釘組與鋼板組相比，P＜0.05。髓內(nèi)釘組

髓內(nèi)釘組49例，并發(fā)骨不連1例;鋼板組40例，并發(fā)骨不連4例。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。髓內(nèi)釘組49例，畸形愈合1例，關(guān)節(jié)功能受限2例;鋼板組40例，畸形愈合1例，關(guān)節(jié)功能受限3例。兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均17.3個(gè)月。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)，骨折10～12周愈合，對(duì)位對(duì)線滿意，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛;良，骨折12～16周愈合，膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限小于15°，踝關(guān)節(jié)伸屈功能受限小于5°，負(fù)重時(shí)偶有疼痛;可，骨折延遲愈合或膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限小于30°～45°，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限小于10°;差，骨折對(duì)位對(duì)線差或不愈合，膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限大于45°，踝關(guān)節(jié)伸屈功能受限大于15°，患肢不能負(fù)重者。髓內(nèi)釘組優(yōu)27例，良17例，可4例，差1例，優(yōu)良率89.8%;鋼板組優(yōu)18例，良13例，可5例，差4例，優(yōu)良率77.5%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

脛骨骨折在全身長(zhǎng)骨骨折中發(fā)生率較高，對(duì)于手法復(fù)位達(dá)不到功能復(fù)位者，均需行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折多能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，加壓鋼板強(qiáng)度硬，承受力大，能起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，但手術(shù)需廣泛剝離骨膜，同時(shí)鋼板置入本身對(duì)皮質(zhì)骨血供有一定程度影響［2］，從而易導(dǎo)致傷口愈合不良、感染和骨折延遲愈合甚至不愈合，本組鋼板內(nèi)固定組發(fā)生骨不連4例。與加壓鋼板相比，交鎖髓內(nèi)釘避免了大范圍的軟組織和骨膜的剝離，避免了骨折端血運(yùn)的破壞。交鎖髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)鎖定螺釘通過(guò)髓內(nèi)釘上的孔直接將其鎖定在骨折遠(yuǎn)近端皮質(zhì)上，負(fù)重時(shí)主釘和鎖釘傳導(dǎo)骨折塊間的應(yīng)力，維持骨折對(duì)位對(duì)線及肢體長(zhǎng)度，并能克服骨折旋轉(zhuǎn)和短縮。結(jié)合脛骨解剖學(xué)特點(diǎn)，肌肉主要分布于小腿后外側(cè)，血供不如其他有較多肌肉組織包繞的骨骼，骨折后不穩(wěn)定，易發(fā)生不愈合、感染及骨筋膜室綜合征等。交鎖髓內(nèi)釘不占用軟組織空間，具有穩(wěn)定的生物力學(xué)性能，生物力學(xué)研究表明合理的固定和良好的血液循環(huán)是骨折愈合的主要因素。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定保持了骨膜的完整性和連續(xù)性及軟組織的血液供應(yīng)。脛骨骨折髓內(nèi)釘固定是否擴(kuò)髓，目前各家意見不一。根據(jù)我們多年的經(jīng)驗(yàn)，這些病例均無(wú)擴(kuò)髓，脛骨中下段骨折不擴(kuò)髓相對(duì)擴(kuò)髓愈合率高，擴(kuò)髓會(huì)直接破壞滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運(yùn)，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，增加栓塞和感染的機(jī)會(huì)。Teriesen等認(rèn)為髓內(nèi)釘通過(guò)中軸線彈性固定，可使骨折端均勻地承受軸向壓力，提高抗折彎、抗旋轉(zhuǎn)的能力，避免剪、扭等有害應(yīng)力，最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)［4］。其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，更能早期功能鍛煉，我們認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折安全、有效，是治療脛骨中下段骨折的理想方法，值得推廣。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:74.

［2］王志偉，吳岳嵩.常用內(nèi)固定物對(duì)長(zhǎng)骨血供的影響［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1999，6(11):852-853.

［3］Terjesen T，Apalset K.The infiuence of different degress of stiffness of fixation plates on experimental bone healing［J］.J Orthop Res，1988，6(2):293-299.

［4］羅先正.帶鎖骨髓內(nèi)釘治療四肢骨折的發(fā)展［J］.中華骨科雜志，1997，17(4):219.