潘洪閣，牛會彬* ，劉中國，鄧崗西，侯大偉，王莉

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北青縣 062650;2.河北省青縣人民醫(yī)院內(nèi)五科，河北青縣 062650)

兒童橈骨頸骨折較常見，多發(fā)生于4～14歲的兒童，占16歲以下兒童肘部骨折的4.5% ～10%［1］。對于O’BrienⅠ型采取手法復(fù)位石膏外固定，而對于O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折需要手術(shù)治療，但國內(nèi)外對手術(shù)方法報道不一。筆者選擇46例O’BrienⅡ、Ⅲ型移位型兒童橈骨頸骨折患者，分別給予閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，觀察復(fù)位情況及療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2004年3月至2011年12月的46例O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折患者，男31例，女15例;年齡4～13歲，平均8.4歲。其中墜落傷18例，交通傷21例，跌倒傷7例。左側(cè)26例，右側(cè)20例。術(shù)前均無橈神經(jīng)深支損傷，不合并肘部其他骨折和脫位。受傷就診時間為傷后1.0～3 h，均采取急診手術(shù)治療。將46例患者隨機分成閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(23例)和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定組(23例)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均為同一組醫(yī)生所做。入院后均采用急診手術(shù)，爭取在腫脹不嚴(yán)重時行手術(shù)治療。采用臂叢麻醉，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組，手術(shù)在C型臂透視下完成，首先透視找到橈骨遠(yuǎn)端骺板，在其近端做一小切口，注意勿損傷橈神經(jīng)背側(cè)感覺支，尖錐鉆孔，選擇髓腔最小直徑的1/2，直徑為1.6～2.0 mm的彈性髓內(nèi)釘，于頭端1 cm處折彎約30°，用“T”形把手固定髓內(nèi)釘?shù)酱蠹s中部，注意保持彈性髓內(nèi)釘方向插入，待插入大約1/2時松“T”形把手固定彈性髓內(nèi)釘?shù)轿膊?，這樣插入時可以縮短力矩，有利于控制方向，順利插入。對于O’BrienⅡ型配合手法復(fù)位可達(dá)到功能復(fù)位，而對于O’BrienⅢ型采用彈性髓內(nèi)釘及從肘關(guān)節(jié)后外側(cè)插入2枚克氏針聯(lián)合三點配合撬撥，順利達(dá)到功能復(fù)位后固定。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。對于切開復(fù)位組，選擇后外側(cè)切口，逐層切開，暴露橈骨頭頸部，按壓復(fù)位后保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂保持中立位，從外側(cè)用2枚1.5 mm克氏針貫穿固定，同時如有環(huán)狀韌帶破裂，給予修補。典型病例影像學(xué)資料見圖3～4。

圖1 閉合組術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 閉合組術(shù)后正側(cè)位X線片

1.3 評價方法 觀察術(shù)后3個月骨折愈合、肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥等情況，骨折復(fù)位采用Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)及肘關(guān)節(jié)功能采用后期療效進(jìn)行評價，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。療效評價采用Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，a)良好:解剖復(fù)位;b)較好:傾斜角小于20°;c)可:傾斜角 20°～40°;d)不良:傾斜角大于 40°。Metaizeau后期療效標(biāo)準(zhǔn)，a)良好:活動無受限;b)較好:屈伸或前臂旋前、旋后受限小于20°;c)可:屈伸或前臂旋前、旋后受限20°～40°;d)不良:屈伸或前臂旋前、旋后受限大于40°。

2 結(jié) 果

46例均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均為17個月。術(shù)后3個月所有病例均骨性愈合。兩組患者骨折復(fù)位情況根據(jù)Metaizeau復(fù)位優(yōu)良率評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Metaizeau后期療效優(yōu)良率評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。術(shù)后閉合復(fù)位組病例無橈骨頭過度生長、骨骺早閉及橈骨頭壞死，1例出現(xiàn)釘尾刺激皮膚引起疼痛，1例出現(xiàn)暫時性的橈背側(cè)皮膚麻木，口服甲鈷胺3個月癥狀消失。術(shù)后切開復(fù)位組3例橈骨頭骨骺早閉，無橈骨頭過度生長及橈骨頭壞死，2例出現(xiàn)克氏針退針。

3 討 論

兒童橈骨頸骨折是一種常見的骨折，以往對于O’BrienⅠ型采取手法復(fù)位石膏外固定，而對于O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折需要手術(shù)治療，但國內(nèi)外手術(shù)方法報道不一。馬強等［2］報道了單純切開復(fù)位治療兒童橈骨頸骨折，不做任何內(nèi)固定。張振龍等［3］報道了經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折，但克氏針針孔處有炎性反應(yīng)，3周后拔出克氏針恢復(fù)。彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折，文獻(xiàn)報道［4-5］取得了良好的療效，但對于和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)為代表的切開手術(shù)之間的療效比較并不多見。文獻(xiàn)的報道不一致，可能和手術(shù)者本身對某種術(shù)式操作熟練有關(guān)，主要是對于O’BrienⅢ型兒童橈骨頸骨折閉合復(fù)位技巧以及熟練度可能存在差異。筆者應(yīng)用肘后外側(cè)2枚克氏針及彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合進(jìn)行撬撥復(fù)位取得了良好的復(fù)位，部分O’BrienⅢ型兒童橈骨頸骨折獲得了解剖復(fù)位。

表1 Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)及后期療效優(yōu)良率比較

圖3 切開組術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 切開組術(shù)后正側(cè)位X線片

通過對46例O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折患兒進(jìn)行分組對照研究發(fā)現(xiàn)，與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定比較，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定在手術(shù)復(fù)位評價無明顯差異，能明顯提高手術(shù)后療效。但病例的選擇方面排除了無橈神經(jīng)深支損傷，不合并肘部其他骨折和脫位的病例。而術(shù)前如伴有橈神經(jīng)深支損傷，則手術(shù)選擇切開為宜。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定直視下復(fù)位、對位良好;閉合復(fù)位組O’BrienⅡ型橈骨頸骨折單純彈性髓內(nèi)釘復(fù)位較易完成，但對于Ⅲ型及部分旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的Ⅱ型骨折常需要輔助克氏針撬撥，筆者應(yīng)用2枚克氏針聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘三點同時配合撬撥復(fù)位明顯提高了復(fù)位率。筆者對于兒童橈骨頸骨折均選擇在患兒入院后未腫脹嚴(yán)重時做急診手術(shù)治療，降低了復(fù)位的難度，也降低了在克氏針撬撥復(fù)位時損傷橈神經(jīng)深支的概率。兩組間后期療效優(yōu)良率評價比較有統(tǒng)計學(xué)差異。首先，切開復(fù)位增加了對軟組織損傷，組織黏連，不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛練;其次，手術(shù)克氏針內(nèi)固定需通過骨骺，可增加骨骺早閉及骨骺過度生長風(fēng)險。本組3例橈骨頭骨骺早閉，隨著年齡增長可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形。

閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折具有微創(chuàng)、固定可靠、不破壞骨骺及骨膜等優(yōu)點，但需注意以下幾點:a)盡量在入院后肢體尚未明顯腫脹時手術(shù);b)彈性髓內(nèi)釘入點暴露時注意橈神經(jīng)背側(cè)感覺支;c)對于Ⅲ型及部分旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的Ⅱ型骨折，應(yīng)用2枚克氏針聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘三點同時配合撬撥復(fù)位需術(shù)者和助手配合完成。

總之，通過比較兩種不同方式治療O’BrienⅡ、Ⅲ型兒童橈骨頸骨折的療效，與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定相比，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定在手術(shù)復(fù)位評價無明顯差異，能明顯提高手術(shù)后療效。

［1］Canal ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.盧世璧 譯.第9版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:2330-2332.

［2］馬強，苗武勝，梁曉軍.單純切開復(fù)位治療兒童橈骨頸骨折［J］.美中國際創(chuàng)傷雜志，2011，12(2):25-26.

［3］張振龍，柳偉，劉其斌，等.經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折［J］.中國骨傷，2000，13(12):758-759.

［4］姜星明，劉文霞，王紅建.彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折［J］.實用骨科雜志，2008，14(5):287-288.

［5］牛會彬，劉中國，鄧崗西，等.彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸O，BrienⅡ、Ⅲ型骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷，2013，28(7):679-680.