張功林，甄平，陳克明，張軍華，王世勇

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅蘭州 730050)

外傷所致的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損伴骨或肌腱外露較常見，臨床已應(yīng)用的治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)［1-4］。2008年5月至2012年1月，我們按Kishi等［5］介紹應(yīng)用大隱靜脈與小隱靜脈吻合的逆行縫匠肌帶蒂肌皮瓣移植的方法，治療膝關(guān)節(jié)周圍和小腿上1/3軟組織缺損取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例，男10例，女6例;年齡21～52歲，平均38歲。均為外傷性膝關(guān)節(jié)周圍和小腿上1/3軟組織缺損伴骨和肌腱外露創(chuàng)面，2例伴有髕骨骨折，6例伴有脛骨平臺(tái)骨折，4例伴有脛骨上端骨折。損傷原因:交通事故傷10例，機(jī)械性損傷2例，重物砸傷4例。缺損部位:膝關(guān)節(jié)周圍11例，小腿上1/3 5例。左側(cè)10例，右側(cè)6例。手術(shù)時(shí)機(jī):11例為急性創(chuàng)傷所致，9例急診手術(shù)修復(fù)，2例因局部污染較重，分別于清創(chuàng)術(shù)后5 d與7 d，待創(chuàng)面干凈后擇期手術(shù)。另5例為骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死創(chuàng)面，行擇期手術(shù)修復(fù)。軟組織缺損面積:4 cm×5 cm～8 cm×12 cm。均切取同側(cè)逆行大隱靜脈縫匠肌帶蒂肌皮瓣修復(fù)。

1.2 操作方法 采用腰麻或硬脊膜外麻醉，取平臥位。應(yīng)先行創(chuàng)面清創(chuàng)，然后以大隱靜脈為軸線設(shè)計(jì)肌皮瓣，肌皮瓣應(yīng)稍大于受區(qū)創(chuàng)面。不必把供應(yīng)縫匠肌的所有間隔穿支包括在肌皮瓣內(nèi)，應(yīng)保留肌皮瓣遠(yuǎn)側(cè)部分較大的穿支血管，肌皮瓣應(yīng)盡可能向近端切，以增加蒂的長度，有利于肌皮瓣(包括縫匠肌)旋轉(zhuǎn)至受區(qū)后行靜脈吻合。從深筋膜下向遠(yuǎn)側(cè)游離肌皮瓣，在這一層面，采用鈍性解剖，肌皮瓣很容易分離，注意保留至肌皮瓣遠(yuǎn)側(cè)較大的穿支血管，肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)依穿支點(diǎn)的位置位于膝上7～10 cm處。將隱神經(jīng)保留在原位，并注意防止在操作中損傷。肌皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，然后行小腿后正中切口，依所需長度游離小隱靜脈，將其經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，近側(cè)端與大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端行端端吻合。肌皮瓣下留置引流條。供區(qū)創(chuàng)面縫合無張力者，可直接縫合。創(chuàng)面縫合有張力者，先行創(chuàng)面縮小縫合后，再行取自對(duì)側(cè)或同側(cè)股部的中厚游離皮片修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后處理與斷指再植類似，抬高患肢，保持室溫，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑，減少疼痛刺激?？股貞?yīng)用48 h，預(yù)防傷口感染。常規(guī)應(yīng)用抗凝、血管擴(kuò)張藥等藥物治療1周。我們習(xí)慣用低分子右旋糖酣500 mL/d靜滴，妥拉蘇林25 mg，1次/6 h肌注，阿司匹林300 mg，3次/d口服，復(fù)方丹參注射液20 mL加入5%葡萄注射液500 mL中靜滴，1次/d，本組未使用肝素。術(shù)后48 h拔除引流。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)操作過程順利，沒有發(fā)生血管解剖變異的病例，也沒有遇到因大隱靜脈與小隱靜脈長度不適宜或口徑不等吻合困難的情況。但是，島狀肌皮瓣游離好后，等待肌皮瓣充盈的過程較常規(guī)的肌皮瓣所需時(shí)間較長。術(shù)后過程順利，肌皮瓣血供良好，沒有發(fā)生動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻現(xiàn)象。肌皮瓣全部成活。14例傷口一期愈合，2例發(fā)生小的皮緣表淺感染，經(jīng)2周臨床換藥逐漸愈合。隨訪1～3.5年，平均2.5年。供區(qū)愈合良好，未見明顯的供區(qū)功能障礙。局部骨折均在14～18周愈合，島狀肌皮瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，功能恢復(fù)較滿意，取得了較滿意的治療效果。

典型病例:男，36歲。因車禍致左膝與小腿中上部軟組織缺損2 h入院。檢查:髕上2.5 cm至髕下20 cm，寬12.5 cm范圍內(nèi)軟組織缺損，髕前有2 cm×2.5 cm骨外露(見圖1)。急診行清創(chuàng)術(shù)后，按上述手術(shù)方法切取10 cm×22.5 cm肌皮瓣(見圖2)，連帶大隱靜脈和縫匠肌向遠(yuǎn)側(cè)游離肌皮瓣(見圖3)，使肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)蒂位于髕上約7 cm處，用肌皮瓣修復(fù)髕前創(chuàng)面(見圖4)。然后將小隱靜脈從遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎切斷后，將近側(cè)端經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，與肌皮瓣連帶的大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端在手術(shù)顯微鏡下行端端吻合。供區(qū)創(chuàng)面兩端直接縫合，中間部分創(chuàng)面因縫合有張力，行小塊游離皮片修復(fù)。脛前其余創(chuàng)面也行中厚游離皮片修復(fù)。肌皮瓣和植皮完全成活(見圖5)。術(shù)后隨訪2年，供區(qū)未見明顯的功能障礙(見圖6)，受區(qū)顏色與質(zhì)地較好。肌皮瓣蒂部有一狗耳朵畸形，術(shù)后外形逐漸改善，未行手術(shù)修整。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意。

3 討 論

在四肢創(chuàng)傷伴骨與肌腱外露，需行皮瓣修復(fù)時(shí)，當(dāng)局部無可應(yīng)用的帶蒂皮瓣時(shí)，可選用吻合血管的游離皮瓣，但吻合血管的皮瓣總有一定的失敗率。采用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣，患者需制動(dòng)體位，不利于術(shù)后的康復(fù)。選用同一肢體遠(yuǎn)處皮瓣，行逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，由于這一類型皮瓣靜脈回流多呈逆行方式，盡管靜脈可通過迷宮等形式回流，但仍有回流不暢的現(xiàn)象。由于靜脈回流不足，常遇到皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死的情況。為了防止皮瓣壞死，有的作者采用先行皮瓣延遲術(shù)后再行皮瓣轉(zhuǎn)移［6-8］。這種方法雖減少了皮瓣壞死，但有需要兩次手術(shù)和增加了治療周期的缺點(diǎn)。

因而，皮瓣靜脈回流的問題，已引起人們的重視。Wechselberger等［9］在行橫行腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，增加吻合了腹壁下靜脈，術(shù)后明顯改善了皮瓣靜脈回流。盡管在逆行皮瓣中，靜脈逆行回流通過迷宮形式，因而逆行皮瓣能夠成活，但在臨床中靜脈順行回流的皮瓣成活率高于逆行回流者。

根據(jù)解剖學(xué)資料［2，5］，縫匠肌的血供由縫匠肌周圍間隔皮穿支呈階段性供給，大隱靜脈在縫匠肌內(nèi)側(cè)上行，靜脈回流范圍包括股前部較大的區(qū)域。因而在正常情況下，股前區(qū)和縫匠肌的靜脈回流由縫匠肌本身的靜脈和大隱靜脈完成。Kishi等［5］提出的方法是通過增加吻合肌皮瓣的靜脈將逆行回流的靜脈轉(zhuǎn)變?yōu)檎５捻樞谢亓?。這種方法很適合于在肢體應(yīng)用，因?yàn)橹w遠(yuǎn)端有可供吻合的靜脈。Tan等［10］也用類似的方法，用于逆行旋轉(zhuǎn)的腓腸神經(jīng)皮瓣，也取得了滿意的效果，證實(shí)了這種方法的實(shí)用性。因?yàn)橹w遠(yuǎn)端皮靜脈較多，很容易找到可供吻合的靜脈，有時(shí)靜脈口徑較粗，能在肉眼下進(jìn)行血管吻合。

根據(jù)本組應(yīng)用體會(huì):a)肌皮瓣應(yīng)盡可能向上設(shè)計(jì)，以增加肌皮瓣蒂的長度，有利于肌皮瓣向受區(qū)旋轉(zhuǎn)，也有利于肌皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)后與小隱靜脈行吻合。b)在操作過程中，要注意保護(hù)大隱靜脈勿受損，以便于行血管吻合。c)大隱靜脈與小隱靜脈行吻合時(shí)有口徑不一致的情況，將口徑小的一側(cè)稍行擴(kuò)張?jiān)傩形呛?，多能順利完成血管吻合操作。d)肌皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部有一狗耳朵畸形，外觀欠佳，但隨時(shí)間推移外形將會(huì)有所改善，因而不必行擇期手術(shù)修整。e)縫匠肌的血供由縫匠肌周圍間隔皮穿支階段性供給，應(yīng)注意保留至肌皮瓣遠(yuǎn)側(cè)的穿支血管。f)逆行旋轉(zhuǎn)聯(lián)合皮瓣時(shí)要注意勿使其蒂部有張力或銳性成角。

該項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn):a)當(dāng)靜脈因外傷或手術(shù)而栓塞時(shí)，這種方法的應(yīng)用將受到限制。b)需要有顯微外科操作技術(shù)與條件。

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