林海燕，鐘瓊梅，嚴(yán)戀，王冰簾，邱勛永

(海南省人民醫(yī)院顯微手外科，海南?？?570311)

手腕部創(chuàng)傷常導(dǎo)致軟組織缺損，以往治療一期先行皮瓣修復(fù)，3～6個(gè)月后二期再行肌腱移植修復(fù)術(shù)，治療時(shí)間長。2008年以來，海南省人民醫(yī)院顯微手外科對7例腕背復(fù)合組織缺損的患者，采用游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合足背伸肌腱移植修復(fù)術(shù)，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)對患者進(jìn)行系統(tǒng)的專科圍術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男6例，女1例;年齡17～41歲。車禍傷4例，熱壓傷2例，外傷感染1例。7例均為腕背復(fù)合組織缺損;皮膚缺損面積為6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×7.0 cm;伸肌腱缺損部位在Ⅳ～Ⅴ區(qū)，共20條，平均2.8條，缺損長度為3.5～7.0 cm;6例伴有關(guān)節(jié)和骨質(zhì)外露。術(shù)前3 d用高滲生理鹽水和抗生素濕敷。常規(guī)行血管彩超檢查，以了解受區(qū)橈、尺動(dòng)脈及供區(qū)旋股外側(cè)動(dòng)脈血管的情況。

1.2 手術(shù)方法 a)行清創(chuàng)術(shù)，切除壞死組織，分離受區(qū)動(dòng)靜脈，切除病變的血管;分離腕背伸肌腱兩斷端，并修整至正常組織結(jié)構(gòu);根據(jù)頭靜脈走向分離出橈神經(jīng)皮支，備用;b)股前外側(cè)皮瓣先從內(nèi)側(cè)切開找到旋股外側(cè)動(dòng)脈皮支，分離出血管，根據(jù)皮膚缺損的面積、形狀及皮瓣脂肪厚度切取皮瓣，皮瓣面積比缺損面積放大1.5～2.0 cm，邊緣可削薄處理并保存好皮支血管，術(shù)中同時(shí)分離出股外側(cè)皮神經(jīng)前支;c)取同側(cè)2～4趾趾長伸肌腱，注意保護(hù)移植肌腱的完整性，肌腱切取后，將趾長伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)殘端與趾短伸肌腱縫合。趾長伸肌腱近側(cè)殘端與足母長伸肌腱及第5趾趾長伸肌腱縫合。供區(qū)創(chuàng)面均直接縫合;d)移植肌腱與腕背指伸肌腱(伸腕伸指位)作編織縫合;e)皮瓣覆蓋創(chuàng)面后先縫合皮神經(jīng)，再吻合血管。本組中5例橈、尺動(dòng)脈殘端與皮瓣動(dòng)脈端端吻合，2例橈動(dòng)脈與皮瓣動(dòng)脈端端側(cè)吻合，頭靜脈與皮瓣伴行靜脈端端吻合。動(dòng)、靜脈比例為1∶2共6例，1∶1為1例。

2 結(jié) 果

術(shù)后7例游離皮瓣全部存活，傷口一期愈合。4周后拆除石膏，行理療和功能鍛煉。術(shù)后隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，伸指功能基本恢復(fù)正常，皮瓣感覺恢復(fù)至S3～S4級。5例皮瓣臃腫，行整形術(shù)后外觀滿意。足部供區(qū)伸趾伸踝功能正常。

3 護(hù) 理

本組病例手術(shù)創(chuàng)面多達(dá)3個(gè)，易出現(xiàn)血容量不足、疼痛、體位不當(dāng)?shù)扰c血管危象相關(guān)的因素［1］，所以護(hù)理在保證皮瓣成活過程中起著舉足輕重的作用。股前外側(cè)皮瓣移植的臨床護(hù)理以往多重視血管危象的護(hù)理對策［2］，本組重點(diǎn)針對血管危象相關(guān)的因素采取預(yù)防措施，并結(jié)合科學(xué)的手功能康復(fù)護(hù)理促進(jìn)手功能恢復(fù)使手術(shù)效果最大化。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者有多處手術(shù)的恐懼感。a)介紹股前外側(cè)游離皮瓣聯(lián)合足背伸肌腱移植手術(shù)修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后所需臥床的時(shí)間;術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性行為訓(xùn)練以適應(yīng)床上大小便，宣教與醫(yī)護(hù)配合的內(nèi)容。b)介紹成功病例，使患者克服不良情緒。c)解釋手術(shù)雖存在風(fēng)險(xiǎn)，但海南省人民醫(yī)院小血管的吻合技術(shù)成熟，專科護(hù)理觀察經(jīng)驗(yàn)豐富，異常情況能作早期判斷及處理，使患者保持情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)信心［3］。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 a)術(shù)前評估供區(qū)股前外側(cè)區(qū)域皮膚健康狀況，觀察膚色、皮紋，觸摸皮膚的松緊度、彈性等，有利術(shù)后觀察對比;完成受區(qū)橈、尺動(dòng)脈及供區(qū)旋股外側(cè)動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲檢測。b)保護(hù)供區(qū)皮膚，防止外傷，觀察供區(qū)有無癤腫、皮癬、瘢痕等;禁止供、受區(qū)動(dòng)靜脈的穿刺，靜脈輸液可選擇頸外靜脈留置針穿刺輸液［4］。c)術(shù)前1 d剃去供受區(qū)毛發(fā)，并酒精擦拭消毒，以減少細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)感染率。d)術(shù)前3 d用高滲生理鹽水和抗生素濕敷腕背創(chuàng)面。

3.1.3 呼吸道準(zhǔn)備 對吸煙嗜好者，入院后應(yīng)戒煙，并使患者知道卷煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管栓塞與痙攣，同時(shí)嚴(yán)禁其他人員在病房內(nèi)吸煙;增強(qiáng)呼吸道防御能力，預(yù)防呼吸道感染，使插管全麻順利進(jìn)行，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)［5］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 a)病室保持安靜，溫度25～28℃，相對濕度55% ～60%，若溫度達(dá)不到要求，皮瓣局部用60W烤燈持續(xù)照射1周，燈距35～45 cm，注意避免燙傷。控制陪護(hù)人員，保持病室內(nèi)無煙。b)術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，氧氣吸入。保持尿管引流通暢，觀察尿量，尿量應(yīng)在30 mL/h以上。

3.2.2 體位護(hù)理 a)患者絕對臥床并制動(dòng)患肢7～10 d，保持患手高于心臟水平10～15 cm，既保證移植皮瓣的動(dòng)脈供血又促進(jìn)靜脈回流。b)禁止患側(cè)臥位，防皮瓣受壓、牽拉和撕脫，防止供血不足，造成移植皮瓣壞死。c)查看患肢石膏托外固定松緊度，有無移位，不得隨意拆除。d)常巡視患者，協(xié)助保持正確體位，解釋體位固定的重要性及其目的。

3.2.3 移植皮瓣血供觀察與血管危象護(hù)理 術(shù)后預(yù)防血管危象的發(fā)生是皮瓣成活的關(guān)鍵，術(shù)后72 h內(nèi)易發(fā)生血管危象，尤其術(shù)后24 h多見，故術(shù)后72 h需密切觀察皮瓣血液循環(huán)。a)每隔1 h通過皮瓣觀察窗觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、腫脹程度，并記錄1次;72 h～7 d，一切正常后改2～4 h觀察并記錄1次。移植皮瓣供血?jiǎng)用}在皮瓣中央，很多危象在邊緣出現(xiàn)，所以觀察邊緣為主。股前外側(cè)皮瓣色澤偏白，與健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)，觀察時(shí)應(yīng)排除供皮區(qū)、光線、消毒劑的影響;皮瓣溫度一般在33～35℃，與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi);毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是了解移植皮瓣真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是否充盈，血供是否存在的重要方法，即用手指或小棒壓迫移植皮瓣，皮膚變?yōu)樯n白，放松壓迫，皮色在1～2秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤;皮瓣移植術(shù)后可有輕度腫脹，常于術(shù)后3～7 d消退。b)動(dòng)脈危象:皮瓣色澤蒼白、干癟無張力、發(fā)涼，皮溫低至31℃以下或低于健側(cè)皮溫3℃，針刺出血遲緩，呈暗紅色或無血液流出，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延遲或無。應(yīng)緊急處理，遵醫(yī)囑藥物治療，給予烤燈加熱，中晚期慎用烤燈加熱，以免引起局部代謝增加，加重病情。c)靜脈危象:皮瓣膚色轉(zhuǎn)為紫紅，腫脹程度增加，觸之發(fā)硬，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)快，創(chuàng)緣出血及針刺出血活躍，張力性水皰由小變大或增多［6］。應(yīng)立即拆除傷口部分蒂部縫線作局部減張?zhí)幚?，以減輕靜脈回流障礙，并予解痙及消腫藥物，保持患肢抬高。d)血管危象預(yù)防是皮瓣成活的關(guān)鍵，而血管痙攣、血栓形成是造成血管危象的主要因素，持續(xù)劇烈的血管痙攣可引起血小板聚集、血栓形成。術(shù)后做好疼痛護(hù)理，避免引起血管痙攣，給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵止痛。術(shù)后患者有迫切希望皮瓣成活的心理，情緒緊張，情況良好告知每次觀察情況，給予患者信心，如出現(xiàn)異常，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，妥善應(yīng)對，防止患者緊張引起血管痙攣。保持患肢正確體位，保持病室內(nèi)無煙及維持符合要求的溫濕度，補(bǔ)足血容量，保持大便通暢，避免增加腹壓。本組病例無一例發(fā)生血管危象，皮瓣全部成活。

3.2.4 供區(qū)護(hù)理 本組供區(qū)有取皮大腿及同側(cè)取肌腱足部，創(chuàng)面多，術(shù)后抬高供區(qū)肢體，限制供區(qū)肢體活動(dòng)，減輕切口張力及患者疼痛，使供區(qū)順利愈合。觀察各處供區(qū)敷料是否干燥、清潔，有無異味、松脫。如被污染、有較大面積滲液或松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)換藥更換敷料，重新包扎固定。術(shù)后1～2 d開始指導(dǎo)協(xié)助行供區(qū)足部功能鍛煉。本組病例傷口順利愈合，隨訪大腿供區(qū)皮膚感覺正常，足部供區(qū)伸趾、伸踝功能正常。

3.2.5 肌腱移植修復(fù)術(shù)后手功能的康復(fù)護(hù)理 本組病例術(shù)后患肢石膏托固定4周，術(shù)后1～2 d開始協(xié)助指導(dǎo)早期活動(dòng)，利用橡皮筋牽引被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)，在石膏固定范圍內(nèi)主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)，動(dòng)作緩慢輕柔，以防皮瓣血管痙攣及防止破壞腱鞘與肌腱之間剛剛建立起來的血管供應(yīng)，致移植肌腱變性壞死。禁止主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)及被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。術(shù)后4周，石膏固定解除后可進(jìn)行傷指的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。本組病例隨訪手功能均恢復(fù)良好。

3.2.6 出院指導(dǎo) 加強(qiáng)指導(dǎo)患者自我護(hù)理技巧，因皮瓣不帶感覺神經(jīng)，術(shù)后感覺恢復(fù)依賴受區(qū)神經(jīng)末梢的長入，感覺恢復(fù)時(shí)間長，所以生活中應(yīng)積極避免燙傷、凍傷等，以免發(fā)生皮瓣的再次損傷。示范指導(dǎo)堅(jiān)持手功能鍛煉，直至患指伸屈活動(dòng)正常。

手腕部創(chuàng)傷常合并皮膚及肌腱缺損，以往常常多次手術(shù)修復(fù)。本組采用游離股外側(cè)皮瓣聯(lián)合足背伸肌腱移植一期修復(fù)腕背復(fù)合組織缺損，避免了多次手術(shù)所引起的局部瘢痕形成、肌腱黏連，同時(shí)也避免了多次手術(shù)造成患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者手術(shù)均獲得成功，與精湛、系統(tǒng)的高水平專業(yè)護(hù)理密不可分，要求護(hù)士具有極強(qiáng)的責(zé)任心和敏銳的觀察能力。通過對本組患者的護(hù)理，我們認(rèn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，掌握術(shù)后皮瓣觀察、預(yù)防血管危象要點(diǎn)，正確判斷動(dòng)靜脈危象及實(shí)施有效護(hù)理是關(guān)鍵;同時(shí)應(yīng)重視供區(qū)護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥;術(shù)后早期及時(shí)有效的手康復(fù)護(hù)理是保證手功能恢復(fù)的重要因素;鼓勵(lì)患者堅(jiān)持后期的康復(fù)訓(xùn)練，以獲得最大程度的功能恢復(fù)。

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