張景在

（云南省德宏州醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)院 芒市678400）

尿潴留是肛腸病術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)52%[1]。出現(xiàn)尿潴留后，雖然治療方法很多，但多數(shù)都會(huì)增加患者的痛苦。只要分清病因，注重預(yù)防，很多尿潴留是可以避免的。2011年5月～2012年5月，我科對(duì)320例患者采取術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一系列防治措施，明顯減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，取得較好效果?，F(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組觀察病例320例，男性168例，女性152例；年齡18～72歲；其中行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)105例，混合痔PPH手術(shù)76例，肛瘺根治術(shù)65例，肛周膿腫一次性切開根治術(shù)54例，肛裂行肛裂切除加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)20例。手術(shù)中使用骶麻302例，局麻16例，腰麻2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）完善術(shù)前檢查，排外前列腺增生等泌尿系疾病，對(duì)原有尿路梗阻或感染的患者，手術(shù)前應(yīng)給予相應(yīng)的治療。（2）術(shù)前談話要注意談話技巧，做好患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的疑惑及緊張情緒。（3）手術(shù)前1 d進(jìn)清淡飲食，手術(shù)前晚及術(shù)晨控制飲水量，術(shù)前禁飲水2 h，進(jìn)手術(shù)室前排空小便。（4）術(shù)前30m in行耳穴壓豆，選雙耳雙側(cè)腎、尿道、膀胱耳穴，確定穴位后，先輕揉搓耳廓，用75%酒精消毒要貼的穴位部位后將準(zhǔn)備好的王不留行籽用小膠布貼于耳穴上，適當(dāng)予以按壓。

1.2.2 術(shù)中處理 （1）麻醉盡量選擇骶麻，術(shù)中適當(dāng)減少麻醉藥的用量，麻醉只要能滿足手術(shù)要求即可。（2）術(shù)中盡量控制輸液量，如無(wú)特殊情況，補(bǔ)液量不超過(guò)250m L。（3）熟練掌握手術(shù)操作，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，盡量減少肛門及周圍組織損傷，尤其在行混合痔手術(shù)時(shí)，盡量不要結(jié)扎到皮膚。術(shù)畢根據(jù)手術(shù)情況可選擇亞甲藍(lán)+布比卡因混合液在切口周圍皮下注射。（4）術(shù)中注意止血徹底，盡量選擇使用電刀電凝止血，而不用絲線結(jié)扎止血。肛管內(nèi)盡量少用壓迫止血，肛門內(nèi)油紗、紗布不要填塞過(guò)多，勿使肛管過(guò)度擴(kuò)張。

1.2.3 術(shù)后處理 （1）術(shù)后向患者做相應(yīng)講解，緩解其緊張情緒，鼓勵(lì)自行排尿。（2）術(shù)后禁飲水，待小便解出后恢復(fù)適量飲水。（3）如無(wú)特殊情況，控制補(bǔ)液量在750m L內(nèi)，液體滴速應(yīng)控制在40滴/min左右。（4）耳豆按壓，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)排尿困難時(shí)用手按壓，使其有酸、脹、痛感，定時(shí)按壓，每次1～3min，當(dāng)順利排小便后就不需再按壓。（5）熱敷治療，當(dāng)患者有尿意感時(shí)，用熱毛巾在膀胱區(qū)做熱敷，毛巾變涼后予以更換。（6）按摩治療，患者出現(xiàn)小便排出不暢時(shí)可用手掌在膀胱區(qū)即前壁及底部來(lái)回按摩、適當(dāng)按壓，以增強(qiáng)膀胱平滑肌的收縮作用，促進(jìn)排尿。（7）當(dāng)肛門疼痛時(shí)可囑咐患者適當(dāng)服用止痛藥或肌注杜冷丁50～100mg以緩解疼痛。如果患者疼痛是由于肛門填塞敷料過(guò)多、過(guò)緊，術(shù)后4 h可予以松解并拆除部分或全部敷料，以避免因疼痛導(dǎo)致尿潴留。（8）藥物治療，對(duì)以上治療后仍不能夠排尿的患者，確定尿潴留后可采用新斯的明針0.5～1.0mg行穴位注射以緩解尿道括約肌的痙攣，改善尿潴留癥狀。注射方法：取5m L注射器抽取新斯的明注射液0.5～1.0mg，加生理鹽水至2m L?；颊呷⊙雠P位，屈髖屈膝，取足三里，常規(guī)消毒皮膚后垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度以患者感覺(jué)針刺部位有酸、麻、脹感即可，抽吸無(wú)回血，注入藥液1m L，拔針后用消毒干棉球按壓，將剩余藥液更換針頭后以同樣方法注入對(duì)側(cè)足三里[2]。（9）導(dǎo)尿治療，當(dāng)患者發(fā)生尿潴留，使用以上方法仍不能排尿，患者下腹部脹痛，查體膀胱充盈明顯時(shí)可采用導(dǎo)尿的方法以解除尿潴留。導(dǎo)尿時(shí)需注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，首次排尿不要超過(guò)1 000m L，否則可能引起膀胱黏膜急劇充血或痙攣性疼痛[3]。導(dǎo)尿后一般建議留置尿管12～48 h，期間注意每4小時(shí)放尿1次，每天用0.1%碘伏擦洗尿道口2次，防止尿路感染。（10）對(duì)前列腺肥大的患者，術(shù)前、術(shù)后給予哈樂(lè)緩釋片1片口服，每天1次。對(duì)尿道狹窄的患者及時(shí)給予導(dǎo)尿并留置尿管。

2 結(jié)果

320例患者經(jīng)使用綜合的防治方法后，發(fā)生尿潴留65例，其中6例患者行導(dǎo)尿處理，其余患者均自行排尿。

3 討論

尿潴留是肛腸病手術(shù)后常見的并發(fā)癥，很多因素導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，了解其發(fā)生的原因，并采用綜合的防治方法可以有效避免尿潴留的發(fā)生。

3.1 肛腸病術(shù)后尿潴留的常見病因 （1）心理因素：肛腸疾病手術(shù)的患者會(huì)對(duì)手術(shù)有恐懼心理，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定、精神過(guò)度緊張，手術(shù)后會(huì)表現(xiàn)出焦慮不安的情緒，還會(huì)因擔(dān)心傷口出血，而排斥下床或站立排尿，或不習(xí)慣在床上排尿，或一次排尿不暢而出現(xiàn)恐懼心理，尤其出現(xiàn)術(shù)后疼痛刺激時(shí)就加劇了恐懼和緊張，引起排尿困難，發(fā)生尿潴留。（2）傷口疼痛：大部分患者術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)疼痛的癥狀。因?yàn)楦亻T神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)共起源于2～4骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)，肛門及尿道部肌肉在會(huì)陰部有廣泛聯(lián)系，所以肛門的疾病與損害很容易引起膀胱頸及尿道括約肌的痙攣，產(chǎn)生反射性的排尿困難和尿潴留，另外因肛門疼痛患者不敢增加腹壓用力排尿而致尿潴留[4]。（3）麻醉影響：肛腸疾病手術(shù)常用麻醉為局麻、骶麻、腰麻，麻醉對(duì)術(shù)后尿潴留影響，局麻最少，骶麻次之，腰麻高于骶麻。局麻的優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單易行，安全，并發(fā)癥少，其不足是麻醉效果不持久，肛門松弛效果稍差。如手術(shù)較簡(jiǎn)單，時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)肛門松弛要求不高的，可選用局麻。骶麻因麻醉效果能達(dá)到大多數(shù)手術(shù)要求，副作用和并發(fā)癥少，故我們多采用骶麻。肛腸疾病進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)，理論上不論是用骶麻還是腰麻同時(shí)都會(huì)阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，從而導(dǎo)致膀胱逼尿肌麻痹引起尿潴留；麻醉不完全也會(huì)引起肛門括約肌痙攣，導(dǎo)致排尿困難，發(fā)生尿潴留。根據(jù)不同的手術(shù)方式、手術(shù)的難易程度，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê吐樽硭幬?，并?yán)格掌握劑量和濃度，可有效預(yù)防術(shù)后因麻醉引起的尿潴留。（4）輸液過(guò)多過(guò)快：肛腸疾病手術(shù)中和手術(shù)后如果輸液的量過(guò)多或速度過(guò)快，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膀胱過(guò)早、過(guò)快充盈，同時(shí)又由于麻醉的作用使正常排尿反射受到了暫時(shí)性阻滯，從而會(huì)出現(xiàn)排尿無(wú)力，導(dǎo)致麻醉性尿潴留。（5）傷口敷料填塞過(guò)多：肛門局部過(guò)多填塞會(huì)壓迫尿道從而使括約肌發(fā)生痙攣，導(dǎo)致排尿困難，發(fā)生尿潴留。（6）自身疾病因素：進(jìn)行肛腸疾病手術(shù)的患者入院以前就有泌尿系統(tǒng)疾病，如男性患者有前列腺炎或者是前列腺增生疾病，女性患者有泌尿系感染、尿道狹窄等疾病，一旦進(jìn)行肛腸手術(shù)，手術(shù)的刺激加上基礎(chǔ)疾病很容易加重排尿困難，導(dǎo)致尿潴留。還有一些老年人因?yàn)榘螂灼交∈湛s無(wú)力甚至是有隱匿性泌尿系統(tǒng)疾病的患者，在進(jìn)行手術(shù)后比較容易誘發(fā)隱匿性排尿困難，這兩種情況往往會(huì)出現(xiàn)張力性尿潴留[5]。

3.2 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防措施 主要有：（1）術(shù)前行相關(guān)檢查，明確患者有無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病，針對(duì)諸如前列腺增生的患者術(shù)前、術(shù)后給予相應(yīng)積極的治療，可以減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。（2）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均進(jìn)行心理指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的健康教育，講解尿潴留發(fā)生的原因，解除患者的緊張情緒，指導(dǎo)患者做好相應(yīng)的預(yù)防措施。（3）控制水的攝入，主要有術(shù)前及術(shù)后控制患者的飲水量，術(shù)中、術(shù)后控制液體輸入量，避免膀胱收縮排空功能因麻醉影響尚未恢復(fù)時(shí)，膀胱過(guò)快、過(guò)早充盈而形成尿潴留。（4）術(shù)中注意手術(shù)的各項(xiàng)相關(guān)操作，手術(shù)盡量選擇骶麻，并減少麻醉藥物的用量。盡量減少損傷正常的組織，使用電刀電凝止血，避免對(duì)肛門皮膚進(jìn)行結(jié)扎、縫扎，減小肛門內(nèi)填充紗布的體積等。（5）緩解疼痛，術(shù)中配合使用亞甲藍(lán)、布比卡因混合液對(duì)創(chuàng)口周圍皮下的神經(jīng)末梢進(jìn)行阻斷，術(shù)后通過(guò)口服止痛藥物或肌注杜冷丁減輕術(shù)后疼痛，必要時(shí)及時(shí)予以松解肛門內(nèi)輔料以避免因疼痛導(dǎo)致膀胱頸及尿道括約肌的痙攣，產(chǎn)生反射性的排尿困難和尿潴留。（6）中醫(yī)療法的使用，簡(jiǎn)易的中醫(yī)療法對(duì)肛腸病術(shù)后尿潴留有較好的防治作用。耳穴壓豆療法是根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)，以辨證施治的觀點(diǎn)，選取耳部有關(guān)穴位，用貼有王不留行籽的膠布貼敷并用一定的按壓手法，以刺激經(jīng)絡(luò)，推動(dòng)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)，以達(dá)到治療疾病的目的[6]。雙耳雙側(cè)腎、尿道、膀胱耳穴即基于以上理論選取的。對(duì)膀胱區(qū)進(jìn)行熱敷及按摩可以有效緩解膀胱括約肌的痙攣，促進(jìn)膀胱收縮從而促進(jìn)排尿。

肛腸病術(shù)后一旦出現(xiàn)了尿潴留的現(xiàn)象，要及時(shí)采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ皶r(shí)快速解除尿潴留癥狀，以減輕患者的痛苦。我們采用新斯的明對(duì)雙側(cè)足三里穴位進(jìn)行注射治療，新斯的明具有抗膽堿酯酶作用，對(duì)膀胱平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用，通過(guò)止痛解痙、興奮膀胱平滑肌解除尿潴留。該方法既結(jié)合新斯的明的藥理作用，又能發(fā)揮穴位的相對(duì)特異作用，使針刺與藥物對(duì)穴位的雙重刺激作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái)[7]。當(dāng)使用以上各種方法后仍不能解除尿潴留且膀胱已經(jīng)充盈明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿是解除尿潴留最有效的方法，必要時(shí)可留置導(dǎo)尿。因?qū)蚣傲糁媚蚬軙?huì)給患者帶來(lái)痛苦和不便，并增加尿路感染的機(jī)會(huì)，故導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置尿管的護(hù)理要及時(shí)，以積極防止發(fā)生泌尿系感染。

總之，尿潴留作為肛腸病術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生是多因素的，只有認(rèn)識(shí)清楚其發(fā)生的各種原因，并采用積極的預(yù)防措施，可以有效減少尿潴留的發(fā)生，預(yù)防重于治療。當(dāng)發(fā)生尿潴留后進(jìn)行及時(shí)有效的處理可以減輕患者的痛苦，提高肛腸病術(shù)后治療效果，縮短患者的康復(fù)時(shí)間。

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