周士龍

（江蘇省寶應(yīng)縣山陽(yáng)鎮(zhèn)醫(yī)院 寶應(yīng)225800）

隨著我國(guó)社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，老年患者日趨增多，腹股溝疝是老年人的常見(jiàn)疾病，70歲以上高齡老年腹股溝疝病例也在不斷增加。由于老年人主要臟器的功能隨年齡增大而減退或并存多種疾病使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大、術(shù)后病情復(fù)雜、較易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且易被漏診和誤診，常合并腸梗阻，易合并腸壞死和嵌頓物壞死，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。筆者總結(jié)了1995～2011年收治的68例腹股溝區(qū)嵌頓疝患者，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例，男56例，女12例；年齡65～85歲，平均75歲；股疝3例，直疝1例，急診手術(shù)見(jiàn)疝內(nèi)容物為腸管44例，大網(wǎng)膜6例，回盲部為4例，伴腸管壞死2例，伴腸破裂1例，合并鞘膜積液7例；發(fā)病到就診時(shí)間2 h～3 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例中48例有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊病史，腹股溝區(qū)有腫塊不能還納，陰囊腫大或變硬，觸痛明顯，女性出現(xiàn)大腿根部包塊；有10例有腹脹、嘔吐表現(xiàn)；5例伴尿痛、尿急、下墜感；2例股疝患者早期主訴單側(cè)大腿酸痛，行走困難；1例有明顯腹膜刺激征。

1.3 診斷與治療 既往有腹股溝區(qū)包塊突出史，突然增大，不能還納消失，伴包塊疼痛，拒按，腹部可聽(tīng)到高調(diào)腸鳴音或氣過(guò)水聲。合并梗阻者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、壓痛，有的可見(jiàn)腸型。合并腸壞死破裂時(shí)有腹膜炎體征。腹透可見(jiàn)氣液平面，B超示腸管積氣積液，血白細(xì)胞升高。

1.4 合并疾病 合并心血管疾病16例，糖尿病14例，慢性支氣管炎、肺氣腫12例，前列腺增生癥10例。

1.5 手術(shù)治療 本組全部采用局麻或硬膜外麻醉。切開(kāi)各層組織及尋找疝囊用傳統(tǒng)手術(shù)，較小的疝囊直接游離至疝囊頸部并將其還納，較大的疝囊需要橫斷，遠(yuǎn)端剝離或曠置，近端游離至疝囊頸部，不高位結(jié)扎，但需將疝囊體部橫端處縫閉，使大疝囊變成小疝囊，小疝囊的大小以恰能放入錐型網(wǎng)為度，不可過(guò)大或過(guò)小。將錐型網(wǎng)塞放入內(nèi)環(huán)口，直疝放入直疝三角，網(wǎng)塞的外瓣與內(nèi)環(huán)周?chē)箼M筋膜固定4～6針，在精索后方放入修剪過(guò)的補(bǔ)片，補(bǔ)片環(huán)口不可過(guò)小，以免影響精索血運(yùn)。補(bǔ)片四周與腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶固定數(shù)針。將精索前移至皮下，間斷縫合腹外斜肌腱膜，縫合時(shí)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)以防止受壓。重建皮下環(huán)不可縫合過(guò)緊，對(duì)于股疝把疝內(nèi)容還納復(fù)位后用錐形網(wǎng)塞放入股環(huán)與周?chē)p合數(shù)針，注意不要損傷股靜脈，間斷縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉切口，術(shù)后用沙袋壓迫切口12 h，陰囊抬高，術(shù)后24 h下床活動(dòng)。

1.6 結(jié)果 本組68例無(wú)手術(shù)死亡病例，均治愈出院，手術(shù)時(shí)間45～70m in，術(shù)后24 h后下床活動(dòng)以及初次進(jìn)食。68例患者中有12例因術(shù)后切口疼痛口服止痛藥，陰囊血腫、尿潴留患者各1例，術(shù)前有并發(fā)前列腺增生的患者行留置尿管并在術(shù)后24 h拔除。患者均在術(shù)后4～7 d出院。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

老年人腹股溝疝是因腹壁強(qiáng)度的減弱和伴隨疾病致腹內(nèi)壓的升高引起，由于腹壁肌腹橫筋膜等組織薄弱，使腹股溝區(qū)嵌閉機(jī)制失效，加之腹內(nèi)壓升高，腹外疝便更易發(fā)生，尤其是嵌頓疝、絞窄疝，需急診手術(shù)，危險(xiǎn)更大。因此，老年患者只要沒(méi)有絕對(duì)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早在控制好慢性疾病基礎(chǔ)上擇期手術(shù)[2]。對(duì)于手術(shù)方式及麻醉方式的選擇，因急性腹股溝嵌頓疝可導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔，可危及生命，首先要將搶救生命放在第一位，解除嵌頓,老年人如果一般情況差，有嚴(yán)重合并癥，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法糾正，術(shù)前估計(jì)腸管無(wú)壞死，可在局麻下行疝內(nèi)容物回納及疝囊高位結(jié)扎術(shù)。如術(shù)前估計(jì)腸管壞死可能大，則應(yīng)在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，是否行疝修補(bǔ)術(shù)需根據(jù)術(shù)中患者自身情況決定。近年來(lái)，由于人工修補(bǔ)塞及補(bǔ)片的應(yīng)用，無(wú)張力修補(bǔ)成為首選[3]。無(wú)張力修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，且適合在局麻下完成。在疝手術(shù)中，局麻是十分重要且值得大力推廣的技術(shù)。老年腹股溝疝患者常常伴有嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方式麻醉要求較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，與患者及其家屬談話后很多病人會(huì)因顧慮而放棄手術(shù)，而局麻可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者進(jìn)食、下床和早期自主活動(dòng)均明顯提前，同時(shí)也減少呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者盡早恢復(fù)正?；顒?dòng)[4]。嵌頓疝患者手術(shù)區(qū)域易出現(xiàn)局部組織水腫，滲出液較多，老年人免疫功能衰退，常合并有慢性支氣管炎、糖尿病，抗感染能力下降，術(shù)后應(yīng)使用足量有效的抗生素。綜上所述，老年人腹股溝疝，一旦發(fā)生嵌頓，應(yīng)及時(shí)就診，及時(shí)手術(shù)解除嵌頓[5]。術(shù)后應(yīng)積極治療合并癥及應(yīng)用有效的抗生素防止切口感染。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.449

[2]陳孝平,裘法祖.要重視腹外疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化[J].腹部外科,2004,17(1):4-5

[3]吳肇漢.充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)-疝修補(bǔ)外科的新趨勢(shì)[J].中華實(shí)用外科雜志,2001,21(2):65

[4]黃建,劉永強(qiáng),謝偉.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的比較分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(3):312-315

[5]朱維繼,吳汝舟.實(shí)用外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.472