陳麗萍

急性心肌梗死(AMI)的心電圖(ECG)檢查具有特征性的改變，并呈規(guī)律性演變，其敏感性高、特異性強、無創(chuàng)、便捷、重復性好，對AMI 的定位、定性、評估預后等方面有著十分重要的作用［1－2］。典型的ECG 變化是AMI 診斷的重要參考依據(jù)，而且對AMI 的分期有一定的指導意義，因此，ECG一直是臨床診斷AMI 的重要手段之一。但是，在臨床工作中，由于多種因素如梗死部位、梗死范圍、檢查時間、多發(fā)或再發(fā)等影響，往往使ECG 表現(xiàn)并不是特別典型，特別是合并束支阻滯、預激綜合征以及室性心動過速等心室除極異常時常掩蓋或類似AMI，以上情況均不能以常規(guī)ECG 的表現(xiàn)作為診斷標準［3］。因此，只有充分掌握AMI 的臨床ECG 診斷特點，認識到ECG 診斷的復雜性，并結(jié)合臨床癥狀和體征等綜合因素方能做出正確的ECG 診斷和分析。本文就ECG 診斷AMI 的研究進展做一綜述。

1 ECG 診斷AMI 的敏感性和特異性

AMI 時，ECG 可出現(xiàn)壞死性Q 波、損傷性ST 段、缺血性T 波。但是研究報道，ECG 診斷AMI 的特異性為68%，敏感性為75%［4］，其特異性和敏感性主要受以下因素影響。

1.1 ECG 檢查的時間和頻率 在AMI 早期，ECG 診斷的可靠性達60% ～80%，這是由于壞死性Q 波的出現(xiàn)時間平均為10h左右，部分患者甚至在急性癥狀出現(xiàn)后7d 才會出現(xiàn)AMI 的典型ECG 圖形［5］。

1.2 無Q 波性AMI 一般而言，壞死性異常Q 波是ECG 診斷AMI 的重要指標，但是近年來有報道稱，有20% ～50% 的AMI 未出現(xiàn)Q 波［6］。如美國1000 所醫(yī)院曾收治11 萬多例AMI患者，其中，48%為無Q 波性心肌梗死，而且呈不斷上升趨勢。其原因為:(1)醫(yī)院在AMI 患者發(fā)作早期即應(yīng)用了阿司匹林、溶栓藥物等，并采用靜脈應(yīng)用擴張冠狀動脈藥物以及冠狀動脈搭橋術(shù)［7］;(2)醫(yī)生和患者對診斷無Q 波性AMI 的意識在逐漸提高［8］。

1.3 正常ECG 的AMI 據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)生AMI 時，約有3% ～16%表現(xiàn)為正常ECG，而在發(fā)病的早期，正常ECG 檢出率更高，接近20%。這可能是由于ECG 檢查時間過早，導致其尚無法充分反映心肌缺血、損傷、壞死等情況;也可能是因為心肌梗死的范圍過小，如心肌3%以下范圍的梗死，則不足以使ECG 產(chǎn)生相應(yīng)典型的改變，此外，ECG 特殊部位梗死、一過性改變以及“靜寂”區(qū)心肌梗死均是AMI 表現(xiàn)出正常ECG 的重要原因［9－10］。

2 ECG 評估AMI 梗死范圍的計算方法

采用ECG 評估AMI 梗死范圍目前僅適用于前壁和下壁心肌梗死，且以Wagner －Selvester 記分法為主［11］。前壁心肌梗死每分代表3.5%、下壁心肌梗死每分代表2.5%左室心肌梗死范圍。其計算較為繁瑣，不適用于有室內(nèi)傳導異常及無Q波性心肌梗死患者。但是據(jù)報道，該法特異性較高，且與尸檢心肌梗死范圍的相關(guān)性好［12］。一般估測下壁心肌梗死范圍則采用Aldrich 公式、Wilkin 公式、Clemmensen 公式A 以及Clemmensen 公式B 等均可，而估測前壁心肌梗死范圍則采用Aldrich 公式和Wilkin 公式［13］。

3 ECG 估測AMI 相關(guān)血管閉塞的價值

近年來，有研究采用冠狀動脈造影的對照方法，發(fā)現(xiàn)AMI患者血管閉塞時可出現(xiàn)相應(yīng)的ECG 變化。主要以左前降支、左回旋支、右冠狀動脈等血管的ECG 表現(xiàn)較為突出。

3.1 左前降支閉塞的ECG 特征 左前降支閉塞常導致前壁、前間壁或廣泛前壁的心肌梗死，其中前壁心肌梗死預測左前降支閉塞的敏感性為90%左右，如側(cè)壁導聯(lián)T 波倒置則預測準確度更高［14］。其中，左前降支近端閉塞時，前壁心肌梗死的ECG 多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)ST 段水平壓低，其敏感性為30% ～80%，如3 個導聯(lián)的ST 段均壓低＞1.0mm，則預測的敏感性大大升高;左前降支遠端閉塞時，前壁心肌梗死的ECG 可出現(xiàn)急性前壁伴下壁梗死，且下壁導聯(lián)ST 段抬高，aVF 導聯(lián)ST 段壓低與V2導聯(lián)ST 段抬高程度之比＞－0.3，其預測敏感性為87%左右［15］。

3.2 左回旋支閉塞的ECG 特征 左回旋支閉塞時常導致下壁心肌梗死，其中，V6導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q 波和ST 段抬高，胸導聯(lián)ST 段抬高，預測敏感性為85%左右。

3.3 右冠狀動脈閉塞的ECG 特征 右冠狀動脈閉塞最常導致下壁及右心室心肌梗死達90%，比左旋支引起下壁AMI 的發(fā)生率高出3 ～4 倍，且Ⅰ、aVL 導聯(lián)的ST 段常壓低。其中，右冠狀動脈近端閉塞可出現(xiàn)V4導聯(lián)ST 段抬高＞1.0mm 的預測敏感性達100%，V3～V6導聯(lián)ST 段抬高均＞1.0mm 時，預測敏感度稍低;右冠狀動脈遠端閉塞可出現(xiàn)aVF 導聯(lián)ST 段與V2導聯(lián)ST 段偏移之和為0 ～0.9，其預測敏感度為80%左右［16］。

4 ECG 判斷AMI 的預后

一般認為，AMI 患者的ECG 出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者則提示其預后不良。如按前述ECG 計算梗死范圍的方法，估測梗死范圍越大，則預后越差，此時常出現(xiàn)心臟泵衰竭、多導聯(lián)Q波等，患者死亡率很高;若ECG 判斷患者左前降支近端閉塞、左冠狀動脈主干閉塞等，則患者并發(fā)癥較高，病死率達30%以上［17］;若ECG 顯示患者伴嚴重的心率失常，如室性心動過速、心室纖顫、嚴重房室傳導阻滯或束支阻滯等，則提示該患者預后十分不理想，且住院死亡率高;其他如特殊類型的ST段、T 波改變、心率變異性降低、心室晚電位陽性、QRS 波群終端扭曲等ECG 表現(xiàn)，則均在一定程度上預示患者心臟功能低下或預后不良以及死亡可能性高等［18］。

總之，ECG 是心肌梗死診斷、評估療效、判斷預后的簡單易行指標，因此，明確心肌梗死的ECG 演變規(guī)律，對指導臨床診斷和治療有十分重要的意義。

1 張琴. 左束支傳導阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷新進展［J］．實用心電學雜志，2008，17 (1):75．

2 李秋生，陳魁，湯建民，等. 急性前壁心肌梗死合并完全性右束支傳導阻滯的冠脈造影與臨床預后分析［J］ . 臨床薈萃，2008，28 (9):481．

3 孔令振，劉斌. 急性心肌梗死早期不典型心電圖83 例分析［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科雜志，2007，4 (5):417 －418．

4 Rodriguez RM，Tabas J． A meta － analysis of the ameta － analysis of the Sgar bossa criteria for acute myocardial infarction in the presence of complete left bundle branch block ［J］． Acad Emerg Med，2006，13:33．

5 張旭，王燕玲. 完全性左束支傳導阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷價值的探討［J］. 中華地方病學雜志，2006，25 (2):219．

6 陳志周，范洪亮，劉桂蕊. 急性心肌梗塞的心律失常［M］ . 北京:中國醫(yī)學科技出版社，1997:39．

7 華寶桐，郭濤. 急性心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯的心電圖診斷［J］. 心血管病學進展，2008，29 (1):110 －112．

8 Kazuya S，Masayuki Y，Konomi S，et al． Relation of ST － segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery［J］． Am J Cardiol，2001，85:1340 －1345．

9 郭繼鴻. 心肌再灌注心電圖［J］. 臨床心電學雜志，2006，15(1):57 －65．

10 Engelen DJ，Gorgels AP，Cheriex EC，et al． Value of the electro －cardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction ［J］． J Am coll Cardiol，2009，34:389 －395．

11 郭繼鴻. 急性冠脈綜合癥心電圖［J］. 臨床心電學雜志，2006，15 (2):128 －137．

12 郭繼鴻. 心電學進展［M］. 北京:醫(yī)科大學出版社，2002:37－44．

13 王小飛，黨群. 判斷急性下壁心肌梗死冠狀動脈堵塞位置心電圖新標準的探討［J］. 臨床心血管病雜志，2009，19 (5):268 －269.

14 李學斌. 室壁瘤與ST 段改變［J］. 臨床心電學雜志，2005，14(3):169 －170.

15 楊振華. 心肌梗死的診斷標準是否要修改［J］. 中華醫(yī)學雜志，2001，81 (7):387 －388.

16 劉麗，張慧敏，張密林. 估測急性心肌梗死面積的方法及其臨床應(yīng)用［J］. 臨床薈萃，2006，21 (7):527 －528.

17 寧金民，伏靜媛，李琰. 急性前壁心肌梗死時心電圖預測左前降支阻塞部位的臨床意義［J］ . 臨床心血管病雜志，2008，18(1):13 －14.

18 張琴. 急性心肌梗死患者冠狀動脈病變和房室傳導阻滯的關(guān)系——22 例分析［J］. 新醫(yī)學，2005，36 (2):77 －78.