袁 艷

(湖北科技學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)成為國務(wù)院確定的2009年～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點(diǎn)任務(wù)之一。衛(wèi)生部等五部門于2010年2月底印發(fā)了關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見。各省(自治區(qū)、直轄市)將選擇1～2個城市(城區(qū))開展試點(diǎn)，國家在東、中、西部選擇16個城市作為聯(lián)系點(diǎn)。目前在推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，強(qiáng)調(diào)的是規(guī)范管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加大政府投入，改善治理等等。公立醫(yī)院的改革是最難的，未來幾年公立醫(yī)院改革必將成為全社會共同關(guān)注的改革熱點(diǎn)，也是影響醫(yī)改全局工作成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

一、我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院改革之所以成為醫(yī)改難點(diǎn)問題是與公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位分不開。建國以來，最偉大的、有形的衛(wèi)生成就是建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的、以公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系，公立醫(yī)院是其中鮮明的旗幟和特色。在中國衛(wèi)生部《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示截至2010年我國醫(yī)院總數(shù)為20918所，公立醫(yī)院13850所，其中由政府舉辦的有9629所，分別占全國各級各類醫(yī)院總數(shù)的66%和46%。2010年公立醫(yī)院診療人次18.7億人次，占醫(yī)院總數(shù)的91.7%。2010年入院人數(shù)中，公立醫(yī)院入院人數(shù)8724萬人，占醫(yī)院總數(shù)的91.6%。

從當(dāng)前我國公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)分析，我國公立醫(yī)院主要存在四種情況［1］:第一種以國家級和部分發(fā)達(dá)省的醫(yī)院為代表的純公立醫(yī)院，靠政府完全投入、收支兩條線;第二種是以各省市級中醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、精神病、結(jié)核病醫(yī)院為代表的具有保障性醫(yī)院，靠政府投入為主、不足部分以醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償;第三種是承擔(dān)診治患者人數(shù)最多、靠自身經(jīng)營收入來維系醫(yī)院運(yùn)營的各市、縣級醫(yī)院，一般由政府投入舉辦、日常運(yùn)營輔以少量人頭經(jīng)費(fèi)支出;第四種是規(guī)模較小，數(shù)量多的社區(qū)醫(yī)院、一級醫(yī)院等基層醫(yī)院，前期一般由各級政府投入，后期運(yùn)營基本依靠自身的經(jīng)營收入來維系。這四種類型的醫(yī)院都屬于公立醫(yī)院，但在實(shí)際運(yùn)行中差異還是很大的。

二、當(dāng)前我國公立醫(yī)院存在的主要問題

1.醫(yī)院自我補(bǔ)償導(dǎo)致逐利傾向

目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，主要由四個部分組成，即:藥品收入、儀器設(shè)備檢查收入、勞務(wù)收入和財政補(bǔ)助。由于我國是人口眾多的發(fā)展中國家，雖然近幾年國家逐步加大對公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村醫(yī)療合作等方面的投入，但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入缺口較大。2006年在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，政府投入只占7.43%。由于政府和社會的補(bǔ)償相對不足，自我補(bǔ)償(醫(yī)藥品收入、儀器設(shè)備檢查收入和勞務(wù)收入)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑馈８鶕?jù)最新《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來源之一，2011年公立醫(yī)院的藥品收入為3578億元，占公立醫(yī)院總收入的40.5%。面對虛高的藥品價格，被低估的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值，必然會產(chǎn)生強(qiáng)烈的逐利動機(jī)從而采取各種手段進(jìn)行創(chuàng)收。誘導(dǎo)消費(fèi)、高額藥品回扣等“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的不斷攀升、民眾看病貴等現(xiàn)象。

2.過度醫(yī)療與防御性醫(yī)療

過度醫(yī)療包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。而防御性醫(yī)療也稱自衛(wèi)性醫(yī)療，兩者共同特點(diǎn)都是沒有從病人的實(shí)際病情出發(fā)，作出不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為。尤其是在2002年后醫(yī)療損害賠償訴訟適用舉證責(zé)任倒置，從某種程度上強(qiáng)化了醫(yī)方采取防御性醫(yī)療行為的意識。對于踝扭傷的患者，醫(yī)師可能為此開出X線攝片，即使他在仔細(xì)檢查后斷定骨部完好無損。這項在醫(yī)學(xué)上不必要的檢查，在法律上卻是必要的。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國衛(wèi)生總費(fèi)用2005年為8659億元，2010年為19600億元，5年間年均增長13.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了GDP的增長速度。其中，既有物價上漲、技術(shù)進(jìn)步等因素帶來的合理增長，也有過度醫(yī)療和防范性醫(yī)療措施造成的不合理增長。過度醫(yī)療和防御性醫(yī)療不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還影響到醫(yī)患關(guān)系。它不僅是技術(shù)問題，也是社會問題，還是道德問題。

3.醫(yī)患關(guān)系緊張

古人說，病者不可猜鄙，猜鄙則招禍;醫(yī)者不可不仁慈，不仁慈則招非。從2011年深圳兒童醫(yī)院“八毛門”事件、廣東省婦幼保健院“錄音門”事件、廣東佛山市南海區(qū)紅十字會醫(yī)院“死嬰門”事件以及2012年哈醫(yī)大的殺醫(yī)案，使醫(yī)患矛盾這個話題顯得格外沉重。2010年8月，世界知名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》在評論《醫(yī)生，在中國成為危險的職業(yè)》中說，“自身安全是中國醫(yī)生最為關(guān)注的問題。中國醫(yī)生經(jīng)常成為醫(yī)療糾紛涉及的暴力事件中的犧牲者”。

醫(yī)患之間確實(shí)本該目標(biāo)一致、相互配合以達(dá)到治病救人的目的，之所以形成矛盾激化的冰冷現(xiàn)實(shí)，一是醫(yī)患之間信息不對稱，患者期望著過高，另一方面財政投入明顯不足，在公立醫(yī)院運(yùn)營成本中國家補(bǔ)償不到10%，而醫(yī)生的收入和醫(yī)院經(jīng)營掛鉤，責(zé)、權(quán)、利不清晰很難靠精湛的醫(yī)術(shù)或到位的服務(wù)來賺取更高的收入。因此“以藥養(yǎng)醫(yī)”，導(dǎo)致大檢查、大處方愈演愈烈，藥品回扣、收紅包、亂收費(fèi)等醫(yī)療行業(yè)“潛規(guī)則”使得患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度急劇下降。

三、公立醫(yī)院改革對醫(yī)德教育的呼喚

1.醫(yī)院重新定位公益性背景下的醫(yī)德教育

公立醫(yī)院以公益性為主導(dǎo)，是人民群眾平等醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)的重要保障。一方面要解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可行性問題，從而保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，另一方面減免貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用、承擔(dān)公共衛(wèi)生以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援。黨的十七大政府報告指出:要堅持公共衛(wèi)生的公益性質(zhì)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不應(yīng)以其自身或其成員的利益為主要追求目標(biāo)，而應(yīng)以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、均等化等社會效益為其追求目標(biāo)。［2］

因此在公立醫(yī)院改革中，既有需要政策、資金等力量支持，也需要精神力量幫扶。通過醫(yī)德教育培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和良好的職業(yè)素質(zhì)所形成的精神力量，在一般情況下它是難以被全面發(fā)現(xiàn)其作用的。但在關(guān)鍵時刻，尤其是在醫(yī)院遇到經(jīng)營困難或在發(fā)展轉(zhuǎn)型時，都離不開這種強(qiáng)大的精神力量的支持。

2.公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)性背景下的醫(yī)德教育

長期以來我國醫(yī)學(xué)教育體系，無論在培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容以及課程設(shè)置等方面?zhèn)戎赜诳茖W(xué)教育和技術(shù)層面訓(xùn)練，而相對忽視對醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生進(jìn)行人文關(guān)愛和職業(yè)精神的培養(yǎng)。在金錢至上、科技至上等不良思潮的沖擊下以及在醫(yī)療行業(yè)中的種種不正之風(fēng)，常使醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)德信念、原則以及社會現(xiàn)實(shí)的差異產(chǎn)生困惑。

在公立改革的新措施中提出研究建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，逐步擴(kuò)大考核結(jié)果公開范圍，并將考核結(jié)果與院長任免、獎懲和醫(yī)院財政補(bǔ)助、工作人員平均收入水平等掛鉤。可見新醫(yī)改方案雖然重新確定我國衛(wèi)生事業(yè)的公益性，但并不意味著完全摒棄市場化而是要充分調(diào)動市場機(jī)制，同時要認(rèn)識到市場經(jīng)濟(jì)負(fù)面效應(yīng)對醫(yī)德教育的沖擊和影響。只有激勵中國數(shù)百萬醫(yī)生參與醫(yī)改的巨大熱情，才能提高國家醫(yī)療改革的整體效率［3］。

3.公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)德教育的導(dǎo)向作用

在現(xiàn)代生物——心理——社會模式下，對醫(yī)學(xué)人才的要求是高競爭力、高適應(yīng)性，能創(chuàng)新且德才兼?zhèn)涞膹?fù)合型醫(yī)學(xué)人才。要成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者要求不僅醫(yī)術(shù)精準(zhǔn)，而且要具備高尚醫(yī)德，也就是“大醫(yī)精誠”。我們要做的就是尊重和利用事物的客觀規(guī)律，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療改革形式通過醫(yī)德教育，倡導(dǎo)在醫(yī)療服務(wù)的過程中能秉承“治病救人、救死扶傷，實(shí)行醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民身心健康”服務(wù)理念、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文精神，在診療過程中貫穿尊重病人、愛護(hù)病人，充分體現(xiàn)“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)德基本原則，糾正醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)，倡導(dǎo)文明行醫(yī)，從而促使公立醫(yī)院改革向健康有序的方向發(fā)展。

四、在公立醫(yī)院改革背景下加強(qiáng)醫(yī)德教育的途徑

深化公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的中心環(huán)節(jié)。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，人們往往非常重視對醫(yī)院“硬件”系統(tǒng)的研究和支持，而容易忽視醫(yī)德教育。公立醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和水平是否完善也是醫(yī)院經(jīng)營機(jī)制的重要內(nèi)容之一，同公立醫(yī)院改革有著十分密切的聯(lián)系。通過醫(yī)德教育不僅能調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，也能提高他們對深化改革的心理承受力。尤其是在新醫(yī)改的背景下，如何加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，弘揚(yáng)崇高的職業(yè)操守，大力弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神顯得格外重要。

1.重視醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)德教育，營造醫(yī)學(xué)校園文化氛圍

德不近佛者不以為醫(yī)，才不近仙者不以為醫(yī)。一個人的德行修養(yǎng)不是天生的，而是環(huán)境的熏陶和教育培養(yǎng)的綜合。昔有“孟母三遷”，“近朱者赤，近墨者黑”的典故足見古人早已意識到環(huán)境的重要性。良好的校園文化氛圍對學(xué)生的德行養(yǎng)成具有“潤物細(xì)無聲”的效應(yīng)。

醫(yī)學(xué)高等院校要盡快適應(yīng)社會的新需要，有責(zé)任和義務(wù)關(guān)注學(xué)生、關(guān)愛學(xué)生，不僅教給學(xué)生除病痛、助健康完美的知識和技能，而且培養(yǎng)學(xué)生現(xiàn)代的人文精神，尊重生命、熱愛生命。在重視學(xué)生整體素質(zhì)的培養(yǎng)，加大醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的力度。可以通過主題教育活動等多種形式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去思考做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者所應(yīng)具備的素質(zhì);邀請德藝雙馨的專家、教授，講授自己的從醫(yī)之道，廣泛宣傳裘法祖、吳孟超、韋加寧式的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的先進(jìn)典型事跡，讓未來的醫(yī)務(wù)工作者明白自己未來從事的職業(yè)神圣而崇高，了解“健康所系，性命相托”責(zé)任的重大，從而使醫(yī)學(xué)生自覺地將高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)內(nèi)化為自身永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)。

2.結(jié)合臨床實(shí)踐，將德育教育認(rèn)知轉(zhuǎn)化為內(nèi)在動力

我國醫(yī)學(xué)主要分為在校學(xué)習(xí)期和臨床實(shí)習(xí)期，要注意這兩個階段不同側(cè)重點(diǎn)的醫(yī)德教育。在校學(xué)習(xí)期間，讓學(xué)生步入醫(yī)學(xué)院校成為醫(yī)德教育的開始，充分利用專業(yè)課這一教學(xué)平臺，在傳授專業(yè)技能的同時又將醫(yī)術(shù)和醫(yī)德緊密結(jié)合。在一些醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)解剖課上，要求學(xué)生向尸體默哀三分鐘以示尊重，同時在學(xué)習(xí)理論的過程中通過觀察分析和動手操作提高學(xué)生的綜合判斷與獨(dú)立思考能力，培養(yǎng)一絲不茍、實(shí)事求是的科研態(tài)度。進(jìn)入在臨床實(shí)習(xí)期間是，學(xué)生初次走向社會，直接接觸病人，為病人治療，與病人溝通，這是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德養(yǎng)成教育的關(guān)鍵，所以醫(yī)院里每位帶教老師甚至每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該主動承擔(dān)起醫(yī)德教育培養(yǎng)和榜樣的責(zé)任，讓學(xué)生認(rèn)識到，作為一名合格的醫(yī)務(wù)人員必須具備良好的醫(yī)德、醫(yī)技，面對前來求治患者無論何種情況下都要注重貫穿“以病人為中心”的理念，不分貴賤貧富，一視同仁，全力救治。

3.加強(qiáng)醫(yī)德教育機(jī)制，建立健全監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)已成為全社會普遍關(guān)注的突出問題，市場經(jīng)濟(jì)觀念的引入使醫(yī)德的樹立已發(fā)生動搖。重新審視和解讀醫(yī)學(xué)職業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)德教育、提高和完善醫(yī)德水平是醫(yī)師職業(yè)道德教育中的核心。

首先要制定和完善與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有關(guān)的各項制度和措施，建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評機(jī)制。其次，落實(shí)廉潔行醫(yī)制度。當(dāng)代名醫(yī)華益慰曾說過“廉潔是醫(yī)生的本分，貪財圖利，乘人之危，根本不配當(dāng)醫(yī)生”。在醫(yī)院要逐步建立和完善行之有效、約束力強(qiáng)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施制度，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平。再次，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門管理力度，通過定期抽查，堅決摒棄診斷治療中不必要的重復(fù)檢查、隨意擴(kuò)大檢查范圍、“套餐式”檢查、開“大處方”等行為。最后，重視和完善社會監(jiān)督制度，醫(yī)院要向全社會聘請醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)監(jiān)督員，定期召開會議，聽取意見，改進(jìn)工作。同時醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，，通過設(shè)立公布舉報電話、舉報箱，鼓勵患者對醫(yī)療不正之風(fēng)投訴，并且醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與工資、評優(yōu)、晉級、晉職掛鉤，做到獎罰分明［4，5］。

醫(yī)者“懸壺濟(jì)世”，時間“杏林春暖”。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民群眾健康福祉的重大民生工程，關(guān)系千家萬戶的幸福。公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，面對看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個層面，而絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的新舉措，最終都要通過醫(yī)院這個平臺來實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院改革的出路在哪里，面臨的體制機(jī)制等改革難點(diǎn)怎么破解?其實(shí)，有關(guān)專家和一些地方已經(jīng)從理論和實(shí)踐上讓人們看到了新出路。那么在探索的過程中還是需要靠正確的理論、適宜的政策以及清新的思維方式來保證。結(jié)合公立醫(yī)院的改革，通過加強(qiáng)醫(yī)德教育，從醫(yī)務(wù)工作者個體的現(xiàn)實(shí)存在和生活世界入手，重視道德教育的個人價值引導(dǎo)和激勵，喚起個體積極的自我完善與發(fā)展動力，從而更好的為病人服務(wù)，辦人民滿意的醫(yī)院。

［1］江桂華，尹春艷，王理國.我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院管理，2007，(10).

［2］苗衛(wèi)軍，陶紅兵.對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(4).

［3］王洪新，徐愛軍.淺析我國公立醫(yī)院社會責(zé)任淡化的原因及對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，(2).

［4］包利榮，袁強(qiáng)等.新醫(yī)改背景下醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育現(xiàn)狀分析與對策研究［J］.中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2010，(25).

［5］周宏菊，何振.新醫(yī)改視閾下醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育初探［J］.長江大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2010，(10).