路宏召

河南郟縣人民醫(yī)院泌尿外科 郟縣 467100

2005－05－2013－01間，我們應(yīng)用經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器在麻醉下對18例下段輸尿管狹窄或小輸尿管口患者進(jìn)行擴(kuò)張治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中男6例，女12例;年齡25～55歲。狹窄位于左側(cè)11例，右側(cè)7例。狹窄段為壁間段者13例，小輸尿管口者5例，其中合并結(jié)石者10例。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲和KUB+IVP檢查，部分行SCT或三維重建檢查進(jìn)一步明確診斷。術(shù)前診斷及外科治療適應(yīng)證均符合中國泌尿外科疾病診療指南［1］。

1.2 儀器和器械 美國順康硬質(zhì)輸尿管鏡，國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)，彈道碎石金屬探桿，異物鉗，SONY電視攝像系統(tǒng)，液壓灌注泵，國產(chǎn) F3、F7D－J管，斑馬導(dǎo)絲，腎筋膜擴(kuò)張器，前列腺電切鏡。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道置入電切鏡至膀胱(女患者可直接置入輸尿管鏡操作)。再于電切鏡鞘內(nèi)進(jìn)入輸尿管鏡，找到病變輸尿管口，直視下自輸尿管鏡操作孔放入斑馬導(dǎo)絲，插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，至少10～15 cm，退出輸尿管鏡，將導(dǎo)絲留置。再次置入輸尿管鏡至患側(cè)輸尿管口，以F6擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲推進(jìn)，保持?jǐn)U張器與壁內(nèi)段輸尿管成一直線。直視下緩慢推入輸尿管口約3～5 cm(依據(jù)狹窄段而定)，后緩慢退出，再以F8擴(kuò)張器緩慢推入，達(dá)到原位置。依據(jù)狹窄情況以2F遞增，可擴(kuò)至F14［2］。期間用力均勻、溫柔，切忌粗暴操作。保持3 min后退出擴(kuò)張器，可見細(xì)小狹窄的輸尿管口已被擴(kuò)張成一寬敞腔道，可順利進(jìn)行鏡下碎石或留置D－J管操作［3］，常規(guī)留置尿管3～5 d。

2 結(jié)果

18例患者鏡下碎石手術(shù)操作順利，未見結(jié)石殘余。單純狹窄者，積水明顯改善。未發(fā)生膀胱輸尿管壁間斷穿孔、輸尿管損傷、出血、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥。平均住院3～5 d，術(shù)后4～6周拔除D－J管。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐步推廣，日漸成熟，絕大部分泌尿系統(tǒng)疾病已經(jīng)不用開放手術(shù)。對于輸尿管下段狹窄或結(jié)石患者，輸尿管鏡技術(shù)發(fā)揮了良好的技術(shù)優(yōu)勢。利用自然腔道手術(shù)是外科發(fā)展方向之一，創(chuàng)傷小，效果確切，有進(jìn)一步取代開放手術(shù)的趨勢。正常的輸尿管膀胱壁內(nèi)段長約1.5 cm，斜行穿過膀胱壁［1］?？煞譃楸槐颇蚣“鼑募∪舛魏椭苯幼咝杏诎螂尊つは碌酿つは露?。輸尿管膀胱壁內(nèi)段的長度和直徑的比值是影響膀胱輸尿管反流的一個(gè)重要因素，正常為3～5∶1。比值降低時(shí)，輸尿管擴(kuò)張，出現(xiàn)反流，比值升高時(shí)，輸尿管狹窄而梗阻。對于輸尿管鏡初學(xué)者或操作不熟練者，在面對輸尿管口狹窄或壁段狹窄時(shí)，極易出現(xiàn)輸尿管口撕裂、輸尿管或膀胱穿孔等并發(fā)癥，造成手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行［4］。本方法實(shí)行輸尿管鏡下直視操作、緩慢擴(kuò)張、逐一遞進(jìn)的三步曲操作步驟，成功率高，效果確切，不乏為一種有效的治療途徑。

腎筋膜擴(kuò)張器作為經(jīng)皮腎穿刺造瘺的專屬器械，引用到下尿路的手術(shù)操作是一種大膽的臨床嘗試，對于基層醫(yī)院來說是經(jīng)濟(jì)有效的治療手段。對輸尿管下段狹窄長度5 cm以內(nèi)者效果較好，并發(fā)癥少。而大于此長度的狹窄，易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥。此外，對于患者條件應(yīng)加以選擇，男性患者應(yīng)選擇60歲以下者，如果前列腺增生明顯，后唇過高，將增加操作難度［5］。女性患者尿道短、寬、直，輸尿管進(jìn)入膀胱的角度略小于男性，則無此限制。

［1］那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:243.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:48.

［3］梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:746－790.

［4］劉山，劉文彬.輸尿管擴(kuò)張器在局麻下經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石中的應(yīng)用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，1(7):59－60.

［5］余天麟，金錫御.手術(shù)學(xué)全集·泌尿外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:654.