石書(shū)宏 冒維海 陳義榮 張春鋒

江蘇南通市第四人民醫(yī)院 南通226005

膽總管結(jié)石是最常見(jiàn)肝膽疾病之一。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以損傷小、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)迅速被廣大患者所青睞［1］。2011-05-2013-05間，我們對(duì)96例膽總管結(jié)石患者，分別采用腹腔鏡下膽總管取石術(shù)后I期縫合和T管引流術(shù)治療，并對(duì)比治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例患者中男51例，女45例;年齡35～68歲，平均(47.5±2.5)歲。臨床表現(xiàn):體溫升高，右上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸等。均經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)后I期縫合。對(duì)照組采用腹腔鏡下膽道探查、T管引流。2組患者年齡、性別構(gòu)成和疾病嚴(yán)重程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。以電視監(jiān)視系統(tǒng)行四孔法腹腔鏡置管手術(shù)操作，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法入腹。首先臍下緣行10 mm切口，臍旁行氣腹針穿孔形成人工氣腹，保持壓力12～14 mmHg。以劍突下10 mm行切口插入套管，在右肋緣鎖骨中線及右腋前線分別做切口并放置輔助套管。通過(guò)腹腔鏡行腹腔探查，觀察術(shù)野，辨別膽囊管、膽囊動(dòng)脈和膽囊三角等解剖位置并成功分離上述組織。以鈦夾或可吸收夾阻斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈。根據(jù)患者情況順行或順逆結(jié)合實(shí)施切除膽囊。用膽道鏡進(jìn)行膽道探查，小的結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，較大結(jié)石可經(jīng)劍突下戳孔置入膽道取石匙通過(guò)膽總管取出結(jié)石［2］。探查及取石完畢后，觀察組用0/4可吸收縫線連續(xù)縫閉切開(kāi)的膽總管前壁。對(duì)照組置入T管后用0/4可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁，T管長(zhǎng)臂自右上腹穿刺孔引出。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。記錄和觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及膽漏和結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中狀況2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組住院時(shí)間和費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，肛門(mén)排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)狀況比較

2.2 2組并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生膽漏1例，膽管殘石2例，發(fā)生率為6.25%(3/48)。對(duì)照組膽漏和膽管殘石各2例，發(fā)生率為8.33%(4/48)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

膽總管結(jié)石行腹腔鏡、膽道鏡下膽總管切開(kāi)探查、取石后，膽管內(nèi)常需放置T管引流［3］以起到支撐和減壓膽道作用。對(duì)膽道殘余結(jié)石也可經(jīng)T管管道取出。但長(zhǎng)期留置T管可使患者膽汁流失、生活質(zhì)量降低，增加T管有關(guān)并發(fā)癥和治療費(fèi)用。而膽管I期縫合可有效避免體液、電解質(zhì)及多種消化酶大量丟失，保護(hù)和恢復(fù)胃腸道功能。避免T管滑脫形成腹膜炎危險(xiǎn)及縮短住院時(shí)間等［4-5］，本組結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，肛門(mén)排氣時(shí)間短于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率等方面2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)［6］相符。故膽總管Ⅰ期縫合是一種安全有效術(shù)式。但臨床應(yīng)用需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對(duì)于體積大、數(shù)量多的結(jié)石，膽總管疑有殘余結(jié)石者或末段狹窄及膽管炎癥水腫較重者，要綜合評(píng)估判斷，根據(jù)患者具體情況，科學(xué)合理選擇術(shù)式，以提高手術(shù)效果。

［1］張日新，鄭直，何濤，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合與T管引流比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)論［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(10):1 161-1 165.

［2］祝平，詹銀楚.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石85例療效分析［J］.肝膽 胰外科雜志，2013，25(1):59-61.

［3］王文斯，盧金濱，劉金剛，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與置T管引流的比較［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(11):939-941.

［4］朱惠如，陳竟繁，易新平，等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)(附29例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，1(2):132.

［5］龔仁華，孫登群，范育林，等.腹腔鏡下膽總管探查一期縫合的臨床應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2007，15(4):256.

［6］殷子，徐康，孫健，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合與T管引流隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta-分析［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11(6):404-412.