李紹琴，肖裕華，李建飛，陳宗和，陳 剛，李洪波，李宇旭，龔飛鵬

（江西省人民醫(yī)院骨一科，南昌 330006）

肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折目前尚缺乏理想的治療方法。非手術(shù)治療可以獲得較高的愈合率，但長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可導(dǎo)致肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，也易產(chǎn)生畸形愈合。外固定支架固定也可取得較好的療效，但易并發(fā)螺釘松動(dòng)、針道感染，影響肘關(guān)節(jié)功能[1]；采用髓內(nèi)釘固定此類骨折時(shí)，順行置釘因工作距離太長(zhǎng)，骨折線距離遠(yuǎn)端鎖釘太近，穩(wěn)定性差；逆行髓內(nèi)釘需要開(kāi)長(zhǎng)槽，易致肱骨遠(yuǎn)端移行部碎裂，出現(xiàn)醫(yī)源性骨折[2]；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療肱骨干中下段骨折的可靠方法，骨折可獲解剖復(fù)位，對(duì)肩、肘關(guān)節(jié)功能影響小。2005年7月至2011年6月，筆者采用上臂下段后正中切口平行雙鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨干遠(yuǎn)端1/3關(guān)節(jié)外骨折患者14例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在江西省人民醫(yī)院住院的肱骨干遠(yuǎn)端1/3關(guān)節(jié)外骨折患者14例，男9例，女5例；年齡21～68歲，平均42.5歲。其中車禍2例，高外墜落5例，摔傷7例。骨折根據(jù)AO分型：12—B1型2例，12—B2型 3例，12—B3型 6例，12—C1型 3例。均為閉合、新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間為傷后4 h～12 d。

1.2 手術(shù)方法

1）14例患者呈健側(cè)臥位，患肢位于胸前屈肘90°，胸前墊枕，承托上臂。消毒、鋪巾，驅(qū)血、上止血帶，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2）取上臂后側(cè)正中切口，切口遠(yuǎn)端至尺骨鷹嘴橈側(cè)，長(zhǎng)約14 cm。在深筋膜下向內(nèi)外側(cè)游離皮瓣，充分顯露肱三頭肌遠(yuǎn)端、鷹嘴，近端根據(jù)骨折部位和接骨板長(zhǎng)度適當(dāng)延長(zhǎng)。3）深筋膜切口采用肱三頭肌正中切開(kāi)入路,正中切開(kāi)肱三頭肌，將其從肱骨后方及鷹嘴行骨膜下剝離，并向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露骨折端。4）直視下骨折復(fù)位后，在肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)平行放置有限接觸動(dòng)力加壓鋼板或重建鋼板（江蘇艾迪爾醫(yī)療器械有限公司）固定骨折（放置鋼板時(shí)注意預(yù)彎，使其符合肱骨遠(yuǎn)端前傾角，避免遠(yuǎn)端螺釘穿入鷹嘴窩或冠狀突窩）。固定后，根據(jù)骨折情況進(jìn)行自體髂骨植骨或同種異體骨植骨，用可吸收線縫合腱膜劈裂處，縫合切口，放置引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后不使用外固定，抬高患肢至水腫消退；術(shù)后第1天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)適度的被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后2周，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至正常范圍，并開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后每月定期行X線檢查，直至骨折愈合。當(dāng)X線片顯示骨折愈合時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行進(jìn)一步上肢肌肉力量訓(xùn)練和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

14例患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。14例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～32個(gè)月，平均24個(gè)月。所有患者均骨折愈合，愈合時(shí)間7～23周，平均11.5周。 成角畸形＜5°，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 5°～132°。 均未出現(xiàn)術(shù)后骨化性肌炎、關(guān)節(jié)粘連、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)功能按Morrey標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定：優(yōu) 10 例，良 2 例，中 2 例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討論

對(duì)于肱骨干遠(yuǎn)端骨折需要充分顯露，才能使骨折達(dá)良好的復(fù)位。本研究選擇上臂后側(cè)正中切開(kāi)肱三頭肌入路，顯露肱骨干遠(yuǎn)端后側(cè)。此入路解剖平面沒(méi)有重要的神經(jīng)及血管，手術(shù)時(shí)可以安全、快捷地顯露肱骨干遠(yuǎn)端的骨折部位，且橈神經(jīng)在上部經(jīng)過(guò)橈神經(jīng)溝向前外下行走，較早地離開(kāi)了術(shù)野，避免造成對(duì)橈神經(jīng)的牽拉損傷。有研究[4]表明，采用正中切開(kāi)肱三頭肌入路，即使不移位橈神經(jīng)，也可暴露肱骨中段 13.9 cm，相當(dāng)于肱骨全長(zhǎng)的47.6%，適合肱骨干下1/3段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。另外，臂后側(cè)正中切開(kāi)肱三頭肌入路，對(duì)肱骨干遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)可以獲得良好的顯露。取肱三頭肌前內(nèi)、前外側(cè)入路，可以避免肱三頭肌鷹嘴止點(diǎn)損傷，對(duì)肱三頭肌肌力影響較小。肱三頭肌前內(nèi)、外側(cè)入路的手術(shù)操作在肱骨干的內(nèi)、外側(cè)，損傷肱骨干滋養(yǎng)血管的可能性較大，有可能導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。后側(cè)入路手術(shù)時(shí)不需過(guò)度向前內(nèi)側(cè)剝離骨膜,減少了損傷滋養(yǎng)血管的可能性。對(duì)于肱三頭肌肌肉發(fā)達(dá)者，肱三頭肌兩側(cè)入路顯露欠佳，只適用部分類型的骨折和肌肉較為薄弱的部分女性患者[5]。

肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后延遲愈合或骨不連的發(fā)生率為5%～10%，其中75%是由于初次內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)所致[6]。因此，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)減少術(shù)后骨折愈合不良非常重要，也是保證早期功能鍛煉、獲得良好治療效果的關(guān)鍵。Levy等[7]研究表明，肱骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折采用單塊鎖定鋼板內(nèi)固定治療，可以獲得足夠的固定，內(nèi)側(cè)可以不需要支撐鋼板。Prasarn等[8]對(duì)于肱骨干遠(yuǎn)端 1/3粉碎骨折，尤其是當(dāng)肱骨干遠(yuǎn)端骨折缺乏足夠皮質(zhì)接觸時(shí)，應(yīng)用2塊接骨板固定此類骨折是非常有必要的。Tejwani等[9]采用切除肱骨髁上部分來(lái)建立粉碎性肱骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折模型。模型建立后，用2塊AO平行放置的重建鋼板與1塊鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較。結(jié)果表明，2塊重建鋼板內(nèi)固定在側(cè)方、前方及后方彎曲應(yīng)力加載均優(yōu)于1塊鎖定鋼板。

肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鋼板的放置方向和打入螺釘?shù)奈恢门c骨折固定的穩(wěn)定程度有密切的關(guān)系。肱骨干遠(yuǎn)端1/3處于圓柱形向三棱柱形的過(guò)渡區(qū)域，且略向前傾，與肱骨干縱軸構(gòu)成30°～45°的前傾角。上窄下寬，后面平坦。前側(cè)有冠狀窩，后側(cè)為鷹嘴窩。肱骨遠(yuǎn)端干骺部的尺橈側(cè)邊緣為菲薄的骨嵴，形態(tài)不規(guī)則。本研究中，筆者將鋼板放置于肱骨后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)，2塊鋼板近似平行放置，有利于控制螺釘?shù)姆较騺?lái)獲得更牢固的固定。另外，骨骼較小的患者，鋼板平行放置時(shí)空間較小，鋼板塑形后可以達(dá)到比較貼附的放置效果。同時(shí)，避開(kāi)鷹嘴窩，避免伸肘時(shí)鷹嘴與鋼板撞擊。Stoffel等[10]也發(fā)現(xiàn)，平行放置雙接骨板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折時(shí)，可獲得良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

總之，采用平行雙鋼板治療成人肱骨遠(yuǎn)端1/3關(guān)節(jié)外骨折可以達(dá)到良好的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，并早期行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，骨折愈合良好。

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