匡載星，肖立祿，簡繼文

（萬安縣人民醫(yī)院外科，江西 萬安 343800）

近年來，隨著結(jié)核病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)的回升，腎結(jié)核的發(fā)病率也明顯增加，為最常見的肺外結(jié)核。在未經(jīng)正規(guī)治療的肺結(jié)核中有腎結(jié)核者占2.0%～8.0%[1]。目前，盡管抗結(jié)核藥物的進(jìn)步使得大部分腎結(jié)核特別是早期病例，完全可通過藥物治愈，避免腎切除或其他手術(shù)，但是由于喹諾酮抗生素的應(yīng)用，不典型腎結(jié)核病例逐年增多[2]。由于腎結(jié)核臨床不典型病例增加和人們對泌尿系結(jié)核認(rèn)識上的忽視，許多早期腎結(jié)核患者延診誤治，造成嚴(yán)重后果，因此，應(yīng)增強(qiáng)對其診治的認(rèn)識[3]。本研究對萬安縣人民醫(yī)院收治的60例腎結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腎結(jié)核的早期診斷和治療，以期提高腎結(jié)核的診治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2000年1月至2010年6月本院收治的腎結(jié)核患者60例，男32例，女28例，年齡18～71歲，平均38.3歲，病程20 d～12年，平均3.2年。其中左腎結(jié)核32例，右腎結(jié)核25例，雙腎結(jié)核3例；一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水9例。臨床表現(xiàn)：無明顯癥狀8例，膀胱刺激癥狀43例，腰痛28例，肉眼血尿16例，鏡下血尿20例，伴發(fā)熱盜汗等全身癥狀2例，同時伴有尿頻、尿痛、血尿18例。合并腎外結(jié)核38例，其中合并肺結(jié)核18例，附睪結(jié)核5例，膀胱結(jié)核12例，腰椎結(jié)核2例，精囊結(jié)核1例。入院前誤診33例（55.0%），分別為慢性膀胱炎11例，盆腔炎3例，單純性腎積水8例，血尿待查5例，腎輸尿管結(jié)石6例。

1.2 診斷方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查異常者51例（85.0%），均有不同程度白細(xì)胞、紅細(xì)胞或膿細(xì)胞；尿沉渣查找抗酸桿菌陽性者16例（26.7%）；行尿聚合酶鏈反應(yīng)結(jié)核菌（PCR-TB-DNA）檢查 5例，陰性 3例（60.0%）；行普通尿細(xì)菌培養(yǎng)42例，陽性5例（11.9%）。

1.2.2 影像學(xué)檢查

1）彩色多普勒超聲檢查：60例患者中腎結(jié)核15例（25.0%），單側(cè)腎積水 26例（43.3%），腎輸尿管結(jié)石并積液7例，雙腎積水3例，膀胱攣縮2例，患腎萎縮5例，雙腎正常2例。2）靜脈尿路造影（IVU）：60例患者中患腎無顯影35例，一側(cè)腎不顯影對側(cè)腎積水9例。3）CT檢查：32例行CT或增強(qiáng)示患腎鈣化、萎縮、無功能6例，患腎積水5例、積膿6例，腎結(jié)核16例。4）磁共振尿路成像（MRU）：14例行MRU檢查示腎結(jié)核7例，輸尿管下段狹窄致腎積水4例。5）膀胱鏡和逆行造影（RP）：檢查9例，成功2例。

1.3 治療方法

60例患者中15例行藥物治療，治療方案為異煙肼+利福平+吡嗪酰胺/乙胺丁醇，療程1.5～2.0年。43例（包括術(shù)前誤診者）抗結(jié)核2～4周后行手術(shù)治療，其中患腎造瘺6例，患腎切除術(shù)37例（16例同時患側(cè)輸尿管全部切除術(shù)，5例合并附睪結(jié)核者行附睪切除術(shù)）。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療1.5～2.0年，其中2例術(shù)后一直存在尿路刺激癥、血尿、膿尿，尿鏡檢仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞，考慮為輸尿管殘端綜合征，分別于術(shù)后6、8個月行輸尿管殘端切除后痊愈。雙腎結(jié)核并結(jié)核性小膀胱給予抗結(jié)核治療1例，雙腎結(jié)核并尿毒癥行血液透析1例。

2 結(jié)果

單純抗結(jié)核藥物治療的15例患者隨訪 2～8年，14例治愈，1例失訪；手術(shù)治療的43例患者中41例獲得 2～6年的隨訪，其中3例患腎萎縮，38例患腎體積增大并有不同程度的腎積膿，術(shù)后病理檢查均確診為腎結(jié)核；2例失訪。1例雙腎結(jié)核并結(jié)核性小膀胱患者抗結(jié)核治療1.8年，隨訪至今，膀胱刺激癥狀明顯改善；1例雙腎結(jié)核并尿毒癥行血液透析患者失訪。

3 討論

3.1 腎結(jié)核的臨床特征

腎結(jié)核病變在腎臟，表現(xiàn)在膀胱，早期一般無明顯臨床癥狀，其典型臨床特征為慢性膀胱炎癥狀，即逐漸加重的尿頻、尿痛和血尿3大癥狀。但近年來不典型腎結(jié)核顯著增加[4]，容易造成延診及誤診。本研究的60例患者中，有膀胱刺激癥狀者43例，有尿頻、尿痛、血尿3種癥狀者18例，其中誤診33例，誤診率為55.0%。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。因此筆者認(rèn)為，對于不明原因的頑固性或進(jìn)行性的尿頻者、中青年反復(fù)出現(xiàn)無癥狀血尿或膿尿者、IVU檢查顯示不明原因一側(cè)輸尿管下端梗阻者、反復(fù)腰痛伴血尿而未發(fā)現(xiàn)其他疾病者、無癥狀而IVU檢查顯示一側(cè)腎不顯影者及尿路感染經(jīng)抗感染治療后反復(fù)發(fā)作或無效者，均應(yīng)考慮腎結(jié)核尤其是不典型腎結(jié)核的可能，有必要采取進(jìn)一步檢查。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

腎結(jié)核早期在尿常規(guī)檢查時可發(fā)現(xiàn)有蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞，且尿呈酸性，該項(xiàng)檢查雖無特異性，但對應(yīng)用常規(guī)抗感染治療效果不佳和反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)警惕腎結(jié)核的存在。本研究中尿常規(guī)異常率高達(dá)85.0%，適合腎結(jié)核病的初篩。尿沉渣中查找結(jié)核桿菌是診斷腎結(jié)核的關(guān)鍵，方法簡便，特異性高，但陽性率不高，本研究中患者的陽性率僅26.7%。尿PCR-TB-DNA檢查也是診斷臨床腎結(jié)核的有效方法，本研究中5例患者行PCR-TB-DNA檢查，陽性率為60.0%。任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查對腎結(jié)核的確診率都不高，而聯(lián)合2～3項(xiàng)檢查的陽性率明顯高于單項(xiàng)檢查的陽性率。因此，聯(lián)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可以提高腎結(jié)核診斷的敏感性[5]。

3.3 影像學(xué)檢查

彩超檢查對早期腎結(jié)核的診斷缺乏特異性表現(xiàn)。本研究中彩超診斷符合率為25.0%，因此彩超只適合腎結(jié)核初篩和治療后的復(fù)查。IVU或CT檢查的典型表現(xiàn)對腎結(jié)核的診斷有確診價值。在腎結(jié)核的早期，因結(jié)核桿菌經(jīng)血流停留于腎小球周圍毛細(xì)血管，僅引起局部炎癥和腎小盞邊緣輕度破壞，IVU的變化輕微而不易察覺，但CT檢查對早期腎結(jié)核的診斷具有一定的臨床價值[6-7]。本研究中32例患者行CT檢查或增強(qiáng)，診斷腎結(jié)核16例，診斷陽性率為50.0%。同時CT可觀察到腎實(shí)質(zhì)的厚度，顯示結(jié)核破壞程度，了解腎周圍的變化情況，增強(qiáng)掃描后可辨別腎積水的密度。結(jié)核性膿腫的密度高于非結(jié)核腎積水的密度，有利于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。對于晚期腎功能破壞嚴(yán)重的腎結(jié)核，CT和IVU檢查均不能完整地顯示上尿路形態(tài)，往往需要RP或MRU檢查，但RP為有創(chuàng)檢查，且由于腎結(jié)核常合并尿管狹窄，使逆行尿路造影的失敗率提高，同時有造成結(jié)核擴(kuò)散及合并非特異性感染的可能。MRU作為診斷尿路疾病的新方法，具有非侵襲性、無須造影劑、無腎功能依賴性，能較好地顯示上尿路解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[8]，特別是對IVU不顯影及RP不成功的患者，MRU對指導(dǎo)臨床診斷和治療具有一定的意義。本組14例患者行MRU檢查，提示腎結(jié)核7例，輸尿管下段狹窄致積水4例；行RP 9例，成功2例，與文獻(xiàn)[8]觀點(diǎn)相符。

3.4 腎結(jié)核的治療

腎結(jié)核藥物治療效果主要取決于治療時機(jī)，聯(lián)合用藥可使大部分早期腎結(jié)核患者治愈。藥物治療至少18個月，同時藥物治療也是腎結(jié)核術(shù)前的必要準(zhǔn)備和術(shù)后的繼續(xù)治療。本研究中15例單純藥物治療的患者獲得 2～8年的隨訪，14例均治愈。腎結(jié)核并發(fā)活動性肺結(jié)核，術(shù)前一般需經(jīng)3個月抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、彩超或IVU，了解病情變化和腎臟功能。除抗結(jié)核治療外，外科手術(shù)切除仍是結(jié)核性膿腎治療的主要手段，腎切除術(shù)適用于無功能或腎功能較差的結(jié)核腎，在出現(xiàn)持續(xù)性腰痛或高血壓時尤其適用，其目的主要是防止高血壓、膿腎及瘺的形成。本研究中37例患者行患腎切除術(shù)，其中16例同時行患側(cè)輸尿管全部切除術(shù)，5例行附睪切除術(shù)，術(shù)后效果滿意。2例術(shù)后出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征，且抗結(jié)核治療無效，予以切除輸尿管殘端后痊愈。故無功能結(jié)核腎行患腎切除術(shù)時除應(yīng)盡量將腎周脂肪組織一起切除外，同時應(yīng)盡可能切除患側(cè)全部輸尿管，以免發(fā)生抗結(jié)核藥物也難以治愈的輸尿管殘端綜合征[9]。

總之，提高對腎臟結(jié)核的早期診斷是對腎臟結(jié)核治療的關(guān)鍵，而隨著診斷技術(shù)、手段的提高，特別是CT及MRU的普及應(yīng)用，結(jié)合臨床綜合分析，可最大限度地杜絕誤診、誤治，提高對泌尿系結(jié)核的認(rèn)識。

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