肖志剛

（井岡山市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江西 井岡山 343609）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見和多發(fā)病之一，其治療方法各異。傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)腔鏡手術(shù)所取代。近年來，隨著鈥激光治療新技術(shù)的迅速發(fā)展，借助于輸尿管鏡技術(shù)，鈥激光碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的一個重要手段［1-2］。2008年1月至2011年12月，井岡山市第二人民醫(yī)院泌尿外科對112例輸尿管結(jié)石患者在輸尿管鏡下采用鈥激光碎石術(shù)治療，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本科治療的輸尿管結(jié)石患者112例，男74例，女38例，年齡19～67歲，平均43歲。結(jié)石直徑為6～30 mm,平均14.5 mm；結(jié)石停留時間為5 d～5.2年，平均6.3個月。其中右輸尿管結(jié)石47例，左輸尿管結(jié)石58例，雙輸尿管結(jié)石7例；輸尿管上段結(jié)石28例，中段結(jié)石42例，下段結(jié)石42例。合并息肉及肉芽組織包裹結(jié)石11例，輸尿管狹窄3例（狹窄段長度為0.5～2.0 cm）。38例曾行體外震波碎石治療失敗。靜脈尿路造影（IVU）檢查示患側(cè)腎盂輕度積水19例，中度積水17例，重度積水9例，患腎不顯影12例。所有患者術(shù)前均行彩超、X線腹部平片、IVU或CT檢查證實為輸尿管結(jié)石。

1.2 治療方法

均采用連續(xù)硬膜外麻醉或低位腰麻。患者取截石體位，常規(guī)消毒鋪巾，在腔鏡灌注泵內(nèi)灌注生理鹽水。應(yīng)用中國科瑞達(dá)公司生產(chǎn)的30 W鈥激光器，輔以WOLF F8/9·8硬性輸尿管鏡。輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口后插入輸尿管導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，減慢進(jìn)水速度，觀察結(jié)石的大小、與輸尿管黏膜關(guān)系等，將550 μm光導(dǎo)纖維自操作腔直抵結(jié)石表面，碎石功率為8～26 W，脈沖數(shù)8～10 Hz，碎石能量設(shè)定0.8～1.6 J，視術(shù)中具體情況取值。結(jié)石碎石直徑要求和Cock導(dǎo)絲直徑或鈥激光光纖直徑相當(dāng)。從結(jié)石邊緣開始，直視下精確碎石，將結(jié)石粉碎至直徑＜2 mm的細(xì)小粉沫顆粒，以利于結(jié)石顆粒隨沖洗液排出或術(shù)后自行排出。息肉引起管腔狹窄明顯時,應(yīng)同時采用鈥激光消融息肉或切開輸尿管狹窄環(huán)，操作過程中避免激光束損傷輸尿管黏膜。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，1周后復(fù)查X線腹部平片以了解碎石效果及雙J管位置，1個月后在膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié)果

112例患者一次手術(shù)碎石成功105例，7例進(jìn)鏡未成功，一次手術(shù)碎石成功率為93.7%。未造成輸尿管的損傷。術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管損傷、穿孔及輸尿管黏膜撕脫等并發(fā)癥。手術(shù)時間為30～65 min,平均47 min;術(shù)后住院時間 4～7 d，平均 5 d。 術(shù)后 3～6 周復(fù)查雙輸尿管B超或X線腹部平片，證實無結(jié)石殘留，結(jié)石排凈率為97.3%。7例進(jìn)鏡未成功患者中，3例因前列腺增生，膀胱頸抬高，輸尿管鏡無法進(jìn)入輸尿管口而改行開放手術(shù)；2例因炎性肉芽組織包裹結(jié)石，予切割、汽化后，出血較多，術(shù)中視野不清，并發(fā)輸尿管穿孔后改行開放手術(shù)；2例因輸尿管迂曲明顯并扭曲成角畸形，輸尿管鏡無法通過改為輸尿管切開取石術(shù)。24例患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的肉眼血尿，均在1～4 d后消失，無大出血、高熱、漏尿及術(shù)后急性腎功能不全等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石易引起結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張和同側(cè)腎臟積水，甚至影響腎功能，須積極治療。輸尿管結(jié)石的治療方法有很多，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，已逐步被微創(chuàng)腔鏡手術(shù)所取代。腔鏡設(shè)備可以是硬性輸尿管鏡，也可以是軟性輸尿管鏡［2］。目前常用的能量設(shè)備是鈥激光。隨著光纖維技術(shù)的廣泛發(fā)展，如果纖維輸尿管鏡的直徑更細(xì)、功能更全，將進(jìn)一步擴(kuò)大鈥激光的臨床使用范圍，也將在泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［3］。輸尿管鏡結(jié)合鈥激光碎石具有瞬間功率大的特點（可達(dá)10 kW），具有較好的通透性，在生理鹽水中能量衰減少，對沖洗液無特殊要求。其次，鈥激光能量比較集中，對結(jié)石的沖擊力更強(qiáng)，能將堅硬結(jié)石擊成1～2 mm的碎石，將質(zhì)地中等的結(jié)石擊成粉沫狀，有利于排出體外［4］。同時，鈥激光具有組織穿透力小（＜0.5 mm）的特點，能粉碎各種成分的結(jié)石且不發(fā)生臟器穿孔；還可做汽化、切割、電凝等，對于阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可在碎石時一并予以處理，對于處理雙側(cè)、多發(fā)結(jié)石則更具有獨特的優(yōu)越性［5］。此外，鈥激光還具有切割效應(yīng)和止血效應(yīng)，術(shù)中并發(fā)癥較少。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石時，手術(shù)成功的關(guān)鍵是要保證輸尿管鏡置鏡成功并準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)石部位和順利碎石。為此，筆者總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗:1）手術(shù)操作應(yīng)在輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下并在輸尿管鏡直視下進(jìn)行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大?。?］。進(jìn)鏡過程中如遇阻力，應(yīng)緩慢輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，勿強(qiáng)行暴力置入，以免發(fā)生輸尿管穿孔或輸尿管黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。2）碎石過程中應(yīng)緩慢滴注沖洗液，速度不宜太快，保持視野清晰即可。如果水沖過快，易使結(jié)石向上移位甚至進(jìn)入腎內(nèi)。3）碎石時應(yīng)該采取“蠶食”的方法。先從結(jié)石遠(yuǎn)端邊緣開始，逐漸將結(jié)石粉碎，盡量使結(jié)石碎成粉沫狀，與輸尿管粘連緊密部位的結(jié)石最后粉碎，以減少對輸尿管的損傷。4）術(shù)中根據(jù)結(jié)石情況調(diào)整鈥激光碎石功率。碎石過程中盡量將鈥激光設(shè)置為高能量和低頻率,因為低脈沖能量碎石雖然速度慢，但是相對安全，結(jié)石粉碎得更加徹底，大多粉碎成粉沫狀，更容易排出。而且碎石過程中結(jié)石移位不明顯，尤其當(dāng)并發(fā)結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄和息肉時，越能保證碎石的徹底排凈。5）為預(yù)防結(jié)石向上移位，將手術(shù)床調(diào)整呈頭高腳低位。6）為了減少輸尿管黏膜的損傷，操作過程中應(yīng)盡量減少輸尿管鏡體在輸尿管內(nèi)反復(fù)的進(jìn)退操作。7）對于輸尿管上段結(jié)石，可以使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石固定后再碎石,可以提高成功率［7］。 8）碎石后，輸尿管會出現(xiàn)不同程度的出血、損傷和水腫，妨礙結(jié)石排出，甚至引起感染，影響腎功能，所以術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置雙J管，起到引流腎內(nèi)積水、防止腎絞痛、加快排石等的作用。對息肉汽化或狹窄切開患者,建議放置雙“J”管6周或以上,以利于輸尿管創(chuàng)傷的修復(fù)［8］。本研究中，112例輸尿管結(jié)石患者術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、大出血、高熱、漏尿及術(shù)后急性腎功能不全等并發(fā)癥，一次手術(shù)碎石成功率為93.7%。由此可見，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的一種簡單、安全、術(shù)后并發(fā)癥少、效果好的方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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