張海森，龍 仙

（萬(wàn)安縣人民醫(yī)院普外科，江西 萬(wàn)安 343500）

膽總管囊腫又稱膽總管囊性擴(kuò)張癥，為肝外或肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)囊性擴(kuò)張，由于囊腫多發(fā)生在膽總管，故又稱為先天性膽總管囊腫，且多在兒童期發(fā)病。因此，基層醫(yī)院首診治療顯得很重要。本研究對(duì)萬(wàn)安縣人民醫(yī)院普外科手術(shù)治療的7例先天性膽總管囊腫患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2001年3月至2011年12月，本院收治先天性膽總管囊腫患兒7例，均為女性，年齡5～11歲，病程6 d～60個(gè)月。所有患兒均以腹痛間隙性發(fā)作、陣發(fā)性加重入院，其中黃疸和發(fā)熱3例，腹部捫及包塊5例。B超及CT檢查示膽總管囊腫，按Flanigan分型均為Ⅰ型，均經(jīng)手術(shù)和病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

7例患兒均行囊腫切除及肝總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。6例行一期切除，1例因入院時(shí)呈膽道梗阻重癥膽管炎表現(xiàn)，先作了簡(jiǎn)單的外引流,待一般情況改善3個(gè)月后行二期切除。手術(shù)時(shí)充分游離肝總管，肝總管殘端修剪成兔唇狀套入空腸側(cè)壁內(nèi)，空腸側(cè)壁切口與肝門腹膜組織縫合，肝總管內(nèi)置腦室引流管作支架，術(shù)后1～3個(gè)月拔除?？漳c袢長(zhǎng)35～40 cm，近遠(yuǎn)側(cè)空腸采用端側(cè)曾憲九式吻合，將近側(cè)兩空腸袢漿肌層間斷縫合約10 cm，成Y型。

2 結(jié)果

7例患者均行囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間3.0～4.5 h，平均3.75 h。未出現(xiàn)膽漏、膽管狹窄及膽道感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪6個(gè)月～7年，未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等并發(fā)癥。

3 討論

膽總管囊腫多為先天性囊性擴(kuò)張型畸形，一般發(fā)生在膽總管遠(yuǎn)端，但也可發(fā)生在膽系其他部位，女性發(fā)病高于男性，幼兒時(shí)期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病［1］。因囊性擴(kuò)張的膽囊壁缺乏正常的上皮細(xì)胞，加之其遠(yuǎn)斷狹窄，胰液排空不暢，胰液很易反流入膽道，導(dǎo)致膽管壁黏膜損傷、炎癥、膽汁郁積等，最終引起膽道感染、結(jié)石形成或囊壁癌變。只有切除囊腫，胰膽分流，才能終止本病的病理過(guò)程［2］。因此，膽總管囊腫的治療原則就是切除囊腫，暢通引流。囊腫切除+膽道重建是膽總管囊腫的首選術(shù)式，膽道重建術(shù)的方法很多，絕大多數(shù)學(xué)者采用囊腫切除+膽管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)［3］，本研究中的7例患者均采用此術(shù)式，效果滿意。

囊腫切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的把握須謹(jǐn)慎，膽總管囊腫在炎癥不重、患者一般情況良好的情形下可以直接切除囊腫+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但先天性膽總管囊腫常常合并感染，繼發(fā)膽管炎，有時(shí)合并重癥膽管炎，全身重度黃疸，囊腫甚至壞死穿孔,在此種情況下，患兒常伴有重要器官功能不全，難以耐受囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)的打擊，而且此時(shí)囊壁炎性水腫，剝離面極易出血，此時(shí)不宜選擇一步到位的手術(shù)方式，而應(yīng)選用先簡(jiǎn)單的囊腫外引流術(shù)，經(jīng)外引流解除梗阻、控制感染及改善患兒一般情況后再二期手術(shù)切除囊腫+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本研究中1例就是先做簡(jiǎn)單外引流，待一般情況改善后行二期手術(shù)，既保證了患兒的手術(shù)安全，又取得了良好的治療效果。

膽總管囊腫患者術(shù)前多有反復(fù)膽道感染史，膽管壁常與周圍組織致密粘連，囊壁血管豐富，與門靜脈、肝固有動(dòng)脈等周圍組織關(guān)系緊密，分離時(shí)須細(xì)心，多以銳性分離為主，忌強(qiáng)行鈍性剝離。本研究中筆者采用先切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，游離十二指腸降部，再剪開(kāi)肝十二指腸韌帶前漿（腹）膜，在漿膜內(nèi)銳性分開(kāi)囊腫與周圍管道。在分離巨大囊腫后壁時(shí)有時(shí)比較困難，筆者采用打開(kāi)囊腫壁，洗盡膽汁取盡結(jié)石，在囊腫壁內(nèi)引導(dǎo)下，分離囊腫上下端及上下管道開(kāi)口處，予以離斷，遠(yuǎn)端膽管分離確認(rèn)無(wú)胰管合流后予以縫扎，再?gòu)哪夷[上下兩端依次分離，以完整切除囊腫壁。

膽道重建是囊腫切除及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。囊腫切除后近端膽道往往只剩少許未擴(kuò)張的肝總管或肝門部膽管，由于患兒管道細(xì)小，直接與空腸吻合很難，且日后吻合口易狹窄。筆者術(shù)中盡可能地游離剩余的膽管，然后把膽管開(kāi)口處修剪成兔唇狀，避免開(kāi)口處成圓環(huán)型，以防日后瘢痕收縮狹窄，再將膽管從空腸側(cè)壁套入，空腸側(cè)壁切口與肝門部周圍漿膜用3-0可吸收縫線間斷縫合，膽管內(nèi)置腦室引流管作支架和引流，此管再?gòu)哪c壁、腹壁穿出并固定，可有效地防止吻合口膽漏和狹窄。在空腸壁35～40 cm處，與近端空腸行側(cè)端曾憲九法吻合，吻合口近端兩空腸袢間斷縫合漿肌層約長(zhǎng)10 cm，成典型“Y”型，具有很好的抗反流作用，效果較滿意。

手術(shù)切除囊腫壁+膽管空腸Roux-en-Y吻合是先天性膽總管囊腫首選的治療方法。而筆者采用膽腸套入式吻合加支架引流，很好地解決了小兒先天性膽總管囊腫徹底切除后膽腸吻合困難、吻合口狹窄及膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。足夠長(zhǎng)的空腸壁與空腸Y型端側(cè)曾憲九吻合法，阻止腸內(nèi)容物反流，有效地防止了膽道逆行感染，在基層醫(yī)院可以推廣應(yīng)用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［J］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:566-567.

［2］史留斌，彭淑牅，彭承宏，等.原發(fā)性膽管囊腫癌變的診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（10）:600-601.

［3］石景森，李宗芳.先天性膽總管囊性擴(kuò)張癥的診斷與治療［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志:綜合版，2010，33（26）:6-8.