柳林康，徐 晶，楊素琴，胡艷紅

（萍鄉(xiāng)市婦幼保健院婦科，江西 萍鄉(xiāng) 337055）

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）是一種介于良性和惡性之間的腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的 10%～20%，年發(fā)病率約為 4.8/10000［1］。 BOT的生物學(xué)行為明顯不同于卵巢惡性腫瘤，其進(jìn)展緩慢、預(yù)后好［2］。但在過(guò)去BOT一直被認(rèn)為是卵巢癌的癌前病變，隨著交界性腫瘤分子生物學(xué)的深入研究，對(duì)BOT發(fā)生及進(jìn)展機(jī)制有了更新的認(rèn)識(shí)。但有關(guān)BOT病理和治療,特別是輔助化療、復(fù)發(fā)及預(yù)后等仍有爭(zhēng)議［3-4］。本研究回顧性分析了23例BOT患者的臨床資料，對(duì)患者年齡、生育史、術(shù)式及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類型、手術(shù)分期及5年隨訪資料進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)、治療方法、影響其復(fù)發(fā)及預(yù)后的臨床病理因素。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇2005年1月至2007年8月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院婦科收治的BOT患者23例，年齡19～74（40.72±11.38）歲，均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。其中未絕經(jīng)者19例（82.61%），有生育史者 20 例（86.96%），生育 0～9（2.82±2.02）次。

1.2 臨床特點(diǎn)及輔助檢查

23例患者中無(wú)臨床癥狀及體征于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊者15例，腹痛、腹脹伴下腹部包塊5例，陰道不規(guī)則出血2例，陰道不規(guī)則出血伴下腹部包塊1例。腫瘤標(biāo)志物測(cè)定:糖鏈抗原 125（CA125，參考值0.6～3.5 U·mL-1）增高 11 例（47.82%），糖蛋白抗原199（CA199，參考值 0.6～39 U·mL-1）增高 5 例（21.73%），癌胚抗原（CEA）23例均正常。婦科彩超檢查:提示囊性包塊者8例，囊實(shí)性者13例，實(shí)性者2例；最大徑為148 mm×125 mm ×92 mm，最小徑為43 mm×37 mm×22 mm。 其中 15例（65.21%）囊腫內(nèi)有乳頭狀或?qū)嵭詤^(qū)結(jié)構(gòu)，均有血流信號(hào)。

1.3 手術(shù)方法

23例患者均行手術(shù)治療，其中18例（78.26%）行分期根治性手術(shù):腹腔沖洗、全子宮和雙側(cè)附件切除、結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除、闌尾切除及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清除；5例（21.74%）行未分期保留生育功能的手術(shù):患側(cè)附件切除術(shù)，其中3例行對(duì)側(cè)卵巢楔形切除術(shù)。

1.4 組織學(xué)類型及臨床分期

1）組織學(xué)類型:漿液性腫瘤 14例（60.87%），黏液性腫瘤7例（30.43%），其他類型2例（8.69%，漿液黏液性和子宮內(nèi)膜樣腫瘤各1例）。2）臨床分期:根據(jù)世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009 年修訂標(biāo)準(zhǔn)［5］，ⅠA期15例（65.22%），ⅠB期3例（13.04%），ⅠC 期 1例（4.35%），ⅡA 期 2例（8.69%），ⅡB 期 1例（4.35%），ⅢC期1例（4.35%，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

1.5 術(shù)后輔助化療

根據(jù)患者術(shù)中情況、術(shù)后手術(shù)-病理分期等選擇是否化療。術(shù)后3例患者采用TC方案（紫杉醇+卡鉑）或PC方案（環(huán)磷酰胺+卡鉑/順鉑）靜脈聯(lián)合化療，3～6個(gè)療程。其中1例為ⅠA期保守性手術(shù)復(fù)發(fā)患者，2例為ⅠC期以上患者。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)發(fā)3例（13.04%），其中18例行分期根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)2例（ⅡB期黏液性腫瘤和ⅢC期黏液性腫瘤各1例），復(fù)發(fā)率為11.11%；5例未分期保留生育功能手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)1例（ⅠA期漿液性腫瘤患者）,復(fù)發(fā)率為20.00%。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后11個(gè)月～3年，平均23.28個(gè)月。復(fù)發(fā)部位為保留側(cè)卵巢復(fù)發(fā)。前2例行6個(gè)療程PC方案靜脈聯(lián)合化療，后1例再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及TC方案化療，3例均存活，目前仍在隨訪。

3 討論

BOT是由Taylor于1929年首先提出，又被稱為具有低度惡性潛力的腫瘤，多發(fā)生于較年輕的、未絕經(jīng)的女性，平均發(fā)病年齡40歲，發(fā)病年齡段多為30～50 歲［4，6］。 本研究中患者的平均發(fā)病年齡為（40.72±11.38）歲，82.61%為未絕經(jīng)婦女，在其發(fā)病年齡上無(wú)特異性。增大的腫瘤可導(dǎo)致不同程度的腹痛、腹脹、下腹部包塊和陰道不規(guī)則出血等臨床癥狀，查體可觸及盆腔包塊，少數(shù)可出現(xiàn)腹水。因此，BOT術(shù)前臨床診斷雖較困難，但分期一般較早。本研究資料顯示:82.61%的患者為Ⅰ期。腫瘤標(biāo)志物及彩超有助于盆腔腫物性質(zhì)的判斷。本研究中術(shù)前彩超提示卵巢囊腫伴有血流信號(hào)者僅占65.21%，若聯(lián)合多普勒血流頻譜儀檢測(cè)更有利于BOT的診斷［7］。術(shù)前CA125增高者占47.82%，其中主要是漿液性腫瘤患者，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道相符。

手術(shù)治療是BOT首選的治療方法，主要包括根治性手術(shù)和保守性手術(shù)。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)患者接受了過(guò)度治療，開始主張對(duì)部分年輕有生育要求的患者行保守性手術(shù)治療［9］。因此保守性手術(shù)主要針對(duì)年輕、有生育要求、分期較早的患者。但也有報(bào)道，對(duì)于某些分期較晚、有生育要求的女性也采取了相對(duì)保守的手術(shù)［10］。FIGO（2000年）以及 NCCN（2010 年）指南［5，11］中關(guān)于 BOT 的初始治療:建議所有患者行全面分期手術(shù)，包括腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、探查腹膜表面并行多點(diǎn)活檢、大網(wǎng)膜切除以及淋巴結(jié)切除，要求保留生育功能者行保留生育功能的手術(shù)，不要求保留生育功能者行子宮全切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，以確定腫瘤累及的范圍及手術(shù)病理分期；檢查是否存在浸潤(rùn)性種植，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并及時(shí)切除。以上這些因素均是影響B(tài)OT患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中浸潤(rùn)性種植是最重要的預(yù)后影響因素［2］。BOT患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%～25%，無(wú)論是否累及淋巴結(jié)，均不影響其預(yù)后［12］。因此，多數(shù)學(xué)者不推薦把系統(tǒng)淋巴結(jié)切除作為初次手術(shù)的常規(guī)步驟，但應(yīng)注意探查腹膜后淋巴結(jié)，對(duì)增大的淋巴結(jié)行選擇性切除。

BOT術(shù)后是否輔助化療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，對(duì)于Ⅰ期BOT一致認(rèn)為不需要化療，因?yàn)樾g(shù)后輔助化療的患者復(fù)發(fā)與病死率并未降低，反而會(huì)引起化療并發(fā)癥。本研究中有1例ⅠA期患者因年輕未生育而行保守性手術(shù)，術(shù)后36個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，術(shù)后病理為高分化黏液性腺癌，術(shù)中行順鉑腹腔化療，術(shù)后行TC方案聯(lián)合靜脈化療6個(gè)療程；2例術(shù)后行TC方案化療3～6個(gè)療程,1例ⅡB期患者行根治性手術(shù)后23個(gè)月復(fù)發(fā)，1例ⅢC期行根治性手術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)［13-14］報(bào)道的術(shù)后化療不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率一致。但仍有學(xué)者建議對(duì)復(fù)發(fā)高危因素的患者術(shù)后給予輔助化療,包括期別較晚、腫瘤破裂、雙側(cè)卵巢腫瘤、腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、病理類型為特殊類型等高?；颊撸?4］。因本研究觀察時(shí)間短，化療是否能改善患者預(yù)后則有待于進(jìn)一步隨訪證實(shí)。2007年FIGO關(guān)于BOT的化療指出,所有期別的患者,若轉(zhuǎn)移灶為交界性腫瘤,在進(jìn)行理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后,不需要進(jìn)行輔助化療；腹膜或大網(wǎng)膜有種植灶的少數(shù)患者，化療可能有益處；短期內(nèi)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的患者須化療，因這些患者可能有未被發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤。NCCN（2010 年）指南［11］指出，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)，有浸潤(rùn)性種植的患者按照卵巢惡性腫瘤的方法處理；無(wú)浸潤(rùn)性種植的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪監(jiān)測(cè)。本研究中根治性手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率為11.11%，而保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.0%，提示根治性手術(shù)者預(yù)后可能相對(duì)較好,與文獻(xiàn)［13-14］報(bào)道相符。

BOT只是有低度惡性的潛在傾向而非浸潤(rùn)性癌，但一些治療方面目前尚無(wú)明確的方案，如Ⅱ-Ⅳ期無(wú)浸潤(rùn)性種植的患者行保守性手術(shù)的適應(yīng)證和安全性等。對(duì)于BOT的患者,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪,及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并及時(shí)治療。對(duì)保留對(duì)側(cè)卵巢的保守性手術(shù)患者，每年至少應(yīng)進(jìn)行一次陰道超聲影像學(xué)檢查及隨訪［15］，還應(yīng)包括婦科檢查、腫瘤標(biāo)記物CA125等的檢測(cè)。對(duì)于保守性手術(shù)患者完成分娩后是否直接行根治性手術(shù)切除子宮及剩余卵巢或選擇繼續(xù)隨訪目前仍有爭(zhēng)議。

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