陳麗娟，黃巧玲

（江西省人民醫(yī)院骨一科，南昌 330006）

急性壞死性筋膜炎是一種發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)，臨床上以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進(jìn)行性壞死為特征的軟組織感染，病死率可高達(dá)30%以上[1-2]。2008年8月至2012年6月，江西省人民醫(yī)院骨一科對(duì)收治的8例急性壞死性筋膜炎患者，均采用封閉負(fù)壓引流（VSD）沖吸治療及精心的護(hù)理，取得較滿意效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本科治療的急性壞死性筋膜炎患者8例，男7例，女1例，年齡29～56歲，平均42歲。其中有外傷史3例，無明顯誘發(fā)因素4例。病變部位：大腿4例，小腿2例，會(huì)陰1例，臀部1例。均為局部腫脹、疼痛伴有高熱。傷口壞死組織經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，其中金黃色葡萄球菌感染5例,糞腸球菌感染3例。

1.2 治療方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)病灶清除術(shù)+VSD負(fù)壓吸引裝置安置術(shù)，術(shù)中剔除壞死筋膜組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面采用大量過氧化氫、碘伏及生理鹽水沖洗，將VSD的高分子醫(yī)用海綿填充于患處全部腔隙內(nèi)，同時(shí)放置多根輸液器管，縫合創(chuàng)口，使用生物透性薄膜將創(chuàng)面及輸入、輸出管黏緊密閉。VSD引流管接負(fù)壓吸引裝置，輸液器管接輸液袋，自輸液器入管緩慢滴入3%過氧化氫沖洗創(chuàng)口，2次·d-1，滴入前關(guān)閉負(fù)壓吸引裝置，使滴入液以不溢出為度；滴入液在創(chuàng)口內(nèi)保留l5～20 min后，打開負(fù)壓吸引裝置，同時(shí)輸液器管滴入生理鹽水，2 000 mL·d-1，持續(xù)沖刷至引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性、創(chuàng)面肉芽組織新鮮，再清創(chuàng)縫合傷口。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理

患者病情進(jìn)展快，全身癥狀重，常表現(xiàn)出緊張悲觀的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，耐心向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，盡快建立起患者的信心，解除不良情緒，使患者及家屬處于最佳心理狀態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。

1.3.2 皮膚護(hù)理

仔細(xì)清除患處周圍皮膚的毛發(fā)及污垢，動(dòng)作輕柔切勿剃破皮膚，以防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染，同時(shí)也利于術(shù)后生物透膜的緊密黏貼。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素及易消化的食物，多吃新鮮蔬菜及水果，必要時(shí)靜脈輸入血漿、人體白蛋白等，糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體抵抗力，有利于創(chuàng)面的愈合。

1.3.4 用藥護(hù)理

壞死性筋膜炎的致病菌是以厭氧茵和需氧菌多種細(xì)菌的混合感染，患者常伴有高熱、腹脹、納差、肝腎功能異常及低蛋白血癥，且創(chuàng)面滲液多，應(yīng)聯(lián)合使用足量、有效的抗生素治療，及時(shí)做膿液和血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素及抗厭氧菌藥物，及時(shí)補(bǔ)液，配合輸血、白蛋白、腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入平衡，重視糾正水電及酸堿失衡。

1.3.5 VSD情況觀察與護(hù)理

1）觀察VSD的負(fù)壓值是否有0.02～0.04 mPa，壓力過大或過小都不利于創(chuàng)面的愈合；2）觀察VSD敷料是否鼓起，有無漏氣，沖洗是否通暢；3）觀察引流管管形是否存在，引流瓶低于創(chuàng)面60 cm，保持負(fù)壓狀態(tài)，引流瓶?jī)?nèi)引流量到2/3時(shí)必須更換；4）觀察引流液的顏色性狀有無改變。如有上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予以相應(yīng)處理。

1.3.6 功能鍛煉

主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)（股四頭肌的收縮活動(dòng)），并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如足趾的伸屈活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

8例患者行擴(kuò)創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引，沖洗時(shí)間為7～24 d，其中更換VSD 3次 2例、2次 5例、1次 1例，持續(xù)沖洗至細(xì)菌培養(yǎng)陰性，再行傷口清創(chuàng)縫合，2周后拆線，未發(fā)生并發(fā)癥。平均住院時(shí)間為38 d，均治愈出院。

3 討論

按傳統(tǒng)的清創(chuàng)+換藥治療，每天要換藥1次，創(chuàng)面滲液多時(shí)還需增加換藥次數(shù)，而且換藥時(shí)間較長(zhǎng)，每次換藥對(duì)患者都是一種疼痛刺激增加患者的痛苦。與傳統(tǒng)的換藥相比，負(fù)壓封閉吸引技術(shù)的引流效率更高，可以縮短1/3～1/2的病程，且免除了患者反復(fù)換藥的痛苦[3]。壞死性筋膜炎治療關(guān)鍵是早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，但是創(chuàng)面感染復(fù)雜一次清創(chuàng)不易徹底，且往往有多處潛在的腔隙壞死組織不易被發(fā)現(xiàn)，需要多次清創(chuàng)，如不及時(shí)清創(chuàng)感染沿筋膜侵襲，常發(fā)生肢體肌肉壞死。為了徹底清創(chuàng)常需要截肢[4]，患者難以承受多次重創(chuàng)，增加了醫(yī)療及護(hù)理工作的難度。

利用持續(xù)沖洗+VSD負(fù)壓吸引治療壞死性筋膜炎的優(yōu)點(diǎn)：1）深部持續(xù)過氧化氫和生理鹽水沖洗可以把分泌物、壞死組織稀釋，及時(shí)引流，防止壞死組織殘留，降低毒素的吸收，減輕毒血癥發(fā)生的程度；2）VSD沖吸治療，創(chuàng)口定時(shí)滴入過氧化氫，使過氧化氫產(chǎn)生的氧氣可以彌散到筋膜間隙，徹底氧化壞死組織殺死致病菌；3）VSD敷料多孔海綿狀結(jié)構(gòu)可以吸附較多的過氧化氫，增強(qiáng)了藥液的殺菌作用；4）創(chuàng)面用生物透性膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，感染發(fā)生率低，治愈率高[5]；5）VSD能擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑，增加血流量，促進(jìn)血管出芽增生，加強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，促進(jìn)血管基膜恢復(fù)完整，減少血管通透性，防止組織水腫，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，有利于創(chuàng)面愈合[6]；6）減少患者換藥次數(shù)和患者的痛苦，縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)等[7]；7）病室無異味，保證空氣質(zhì)量，增加患者的身心舒適，有利于疾病的康復(fù)。

在VSD治療壞死性筋膜炎過程中，細(xì)致到位的護(hù)理，對(duì)于提高手術(shù)療效、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間具有重要的意義。

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