劉 靚，李江勤

（安徽大學(xué) 社會(huì)與政治學(xué)院，安徽 合肥 230601）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它主要采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助這三種方式來籌集資金，目的在于促進(jìn)社會(huì)的公平正義與和諧穩(wěn)定。該制度從2003年運(yùn)行至今，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”，“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)縮小貧富差距，緩解社會(huì)矛盾起到了重要的作用。但是，隨著時(shí)間的推移，在實(shí)踐中它也慢慢暴露出一些問題來。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中存在的問題

（一）“逆向選擇”的問題十分凸顯

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，其中最重要的一條原則就是農(nóng)民的“自愿參加”。實(shí)行這項(xiàng)原則，目的就是方便在農(nóng)村開展工作，避免農(nóng)村居民應(yīng)強(qiáng)制執(zhí)行而對(duì)該制度誤解甚至產(chǎn)生反感情緒。但是完全堅(jiān)持自愿參加、自由選擇的原則，又往往會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的“逆向選擇”，使得參合率受到嚴(yán)重的影響。［1］所謂“逆向選擇”主要表現(xiàn)為：如老、弱、病、殘者等健康狀況較差的個(gè)體，由于本身承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較高，受益的機(jī)率也較高，所以他們都愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；而那些身體狀況較好的個(gè)體，尤其是年輕人，他們的收入較高，支付能力較強(qiáng)，但是他們的受益可能性較低，因而不愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。［2］堅(jiān)持自由選擇的結(jié)果必然是大量體弱多病者積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而身體健康者興趣缺缺，這必然使得保險(xiǎn)標(biāo)的質(zhì)量受到影響，新農(nóng)合抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力降低，對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展非常不利。

（二）“保大病”的定位不合適

我國現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度定位上是“保大病”，即“主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住宿費(fèi)”。而那些普通疾病和慢性疾病往往不予報(bào)銷或者報(bào)銷比率很低。雖然“保大病”的政策注意到了大病對(duì)農(nóng)戶家庭的毀滅性的打擊，但這種做法有一個(gè)致命的缺陷，那就是投保者受益面過于狹窄。［3］在以往的很多調(diào)查中，不少農(nóng)村居民就表示，“一個(gè)人一輩子能生幾次大病啊?今年生大病了，明年后年肯定就不會(huì)再得了，那么也就沒有參合的必要了，省得花冤枉錢?！闭腔谶@種僥幸心理，得到大病保過的農(nóng)戶幾年內(nèi)往往都不會(huì)參合了。

另外，在現(xiàn)實(shí)生活中，那些真正讓農(nóng)戶頭疼的一些慢性疾病，如糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，雖然不要住院，但患者需要長(zhǎng)期服藥，這對(duì)農(nóng)村居民而言也是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，有時(shí)甚至?xí)峡逭麄€(gè)家庭。還有一些不被人注意的小病，因?yàn)椴辉趫?bào)銷范圍以內(nèi)，很多農(nóng)村居民為了省錢可能就是一拖再拖，最后可能就拖出大病來了。

（三）報(bào)銷手續(xù)制定不盡合理

在現(xiàn)行的新農(nóng)合報(bào)銷制度中，政府過分考慮基金安全因素，設(shè)計(jì)報(bào)銷審批程序繁瑣復(fù)雜。［4］據(jù)調(diào)查，在各縣的新農(nóng)合實(shí)施方案中，我們能看到各種名目繁多的設(shè)置，諸如門檻費(fèi)、封頂線和藥品目錄等，很多東西農(nóng)村居民根本記不住，在日常生活中往往也不太注意。而在醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷程序方面，新農(nóng)合規(guī)定，參加新農(nóng)合的農(nóng)民需要在定點(diǎn)的市（縣、鄉(xiāng)）的醫(yī)院去報(bào)銷，在農(nóng)民辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，必需要提供合作醫(yī)療證、身份證、出院證明、轉(zhuǎn)診證明和交費(fèi)單據(jù)等。這些設(shè)計(jì)固然最大程度上保證了基金的使用安全，但在實(shí)際操作中，很多農(nóng)村居民就表示“太麻煩了”、“家里人病了肯定先把他送到最近的醫(yī)院，保命要緊啊!”。很顯然，這些繁瑣的手續(xù)令農(nóng)村居民反感，也大大影響了農(nóng)民參合的積極性。而對(duì)于外出務(wù)工人員來說，新農(nóng)合的報(bào)銷手續(xù)就更讓人難以接受了。他們常年在外，留在老家的時(shí)間不多，為了省事，他們往往會(huì)拒絕參加新農(nóng)合。最后我們不得不提的是，我國新農(nóng)合報(bào)銷制度是“先墊付，后報(bào)銷”原則。無論是否報(bào)銷，看病的費(fèi)用患者家庭是要先行支付的。對(duì)于那些極度貧困的家庭而言，他們連進(jìn)醫(yī)院大門的機(jī)會(huì)都沒有，何談報(bào)銷?

（四）新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制不完善

新農(nóng)合在運(yùn)行的過程中還存在運(yùn)行機(jī)制不完善的問題，它主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是機(jī)構(gòu)不健全，雖然各個(gè)縣市都成立了專門的管理機(jī)構(gòu)，但在實(shí)際工作中，許多縣市新農(nóng)合合管辦根本沒有專職人員，在那工作的只是幾名兼職人員，而新農(nóng)合相關(guān)的工作量很大，很多工作人員既要忙自己的本職工作，又要兼顧新農(nóng)合的事情，有時(shí)實(shí)在是難以勝任；二是新農(nóng)合工作運(yùn)行經(jīng)費(fèi)時(shí)常不到位，或者被挪作他用。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑。經(jīng)費(fèi)緊張的直接后果就是，新農(nóng)合基礎(chǔ)辦公設(shè)施差，不是缺少辦公用房，就是缺少辦公設(shè)施，這樣使得新農(nóng)合工作效率難以提高。

（五）政府管理監(jiān)督不到位

盡管理論上和政策文件中都明確規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行政管理機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生行政部門，業(yè)務(wù)管理則是由獨(dú)立的事業(yè)單位即合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，實(shí)行政事分開。［5］但是，很多地方并不是這樣操作的。據(jù)調(diào)查，很多地方的新農(nóng)合合管辦多是掛靠在衛(wèi)生部門下面，由其兼管。一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，都由衛(wèi)生行政部門來抽調(diào)兼任；另一方面 ，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由衛(wèi)生行政部門解決，受其管制。在這樣的境遇下，試問，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何能保持其獨(dú)立性。此時(shí)，衛(wèi)生部門與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互監(jiān)督的機(jī)制無疑形同虛設(shè)。這對(duì)新農(nóng)合政策的安全運(yùn)行實(shí)屬不利。

二、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策

（一）以“強(qiáng)制參合”原則代替“自愿參合”原則

雖然“自愿參合”原則充分考慮到了農(nóng)村居民的個(gè)人意愿，少了行政色彩，多了人性服務(wù)。但是，不可否認(rèn)，“自愿”式的參合原則極易導(dǎo)致“逆向選擇”，不利于保障基金的籌集，也不利于新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展。唯有“強(qiáng)制參合”，才能有效防止新農(nóng)合運(yùn)行中的“逆向選擇”困境，促進(jìn)新農(nóng)合制度的良性發(fā)展。當(dāng)前，我們可以考慮從以下兩個(gè)方面入手，達(dá)到“強(qiáng)制參合”的目的。

1.法律層面。要提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次，制定全國統(tǒng)一的“新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法”，規(guī)定農(nóng)民必需“人人參合”，并將各級(jí)政府和農(nóng)民在新農(nóng)合中的權(quán)利和義務(wù)以法律條款的形式明確下來，使得新農(nóng)合政策的實(shí)施有法可依，杜絕“逆向選擇”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

2.行政層面。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、農(nóng)民參合意愿較差的農(nóng)村地區(qū)，政府可考慮采用行政手段，逐漸以“強(qiáng)制參合”原則代替“自愿參合”原則，確保每個(gè)農(nóng)村居民都能夠參合，提高新農(nóng)合的覆蓋率，提升新農(nóng)合抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助共濟(jì)的初衷。

（二）逐漸擴(kuò)大新農(nóng)合的保障范圍

新農(nóng)合中“保大病”的定位并不合適，使得農(nóng)民參合意愿不高，參合農(nóng)民類型也不盡合理。因此，目前，我們應(yīng)當(dāng)逐漸擴(kuò)大新農(nóng)合的保障范圍，不但要“保大”，而且要“保小”，充分考慮到農(nóng)民的切身利益。因此，我們可以考慮把影響農(nóng)民健康的常見病、多發(fā)病和慢性疾病也納入保障范圍。尤其是一些慢性疾病，雖無需住院卻需要患者長(zhǎng)期花錢醫(yī)治，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)形成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此必須納入保障范圍。而將一些常見病納入新農(nóng)合的保障范圍，雖然會(huì)增加新農(nóng)合的成本，但它確實(shí)能夠提高新農(nóng)合的吸引力，也能有效預(yù)防部分農(nóng)民在患小病后因不重視、省錢而扛成大病的現(xiàn)象，降低大病發(fā)生的頻率。

（三）整體簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)

繁瑣的報(bào)銷手續(xù)會(huì)引發(fā)農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的不滿情緒，影響農(nóng)民參合的積極性，降低參合率。對(duì)此，我們可從以下三個(gè)方面著手：

1.各級(jí)政府要加強(qiáng)宣傳工作，組織專門人員定期或者不定期地向農(nóng)民講解新農(nóng)合的相關(guān)政策和當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的具體實(shí)施辦法，讓廣大農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合有個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)。只有這樣，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的支持度才會(huì)提高。

2.各地農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過科學(xué)研究，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序，提高合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦事效率，使農(nóng)民在報(bào)銷過程中減少不必要的奔波，為農(nóng)民提供方便快捷的服務(wù)。針對(duì)那些在外就醫(yī)的外出務(wù)工人員，我們更要制定簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)的審核程序和補(bǔ)償辦法，取消一些不合理的限制，吸引外出務(wù)工人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，提高新農(nóng)合參合率。

3.政府可以在一些地方進(jìn)行試點(diǎn)，對(duì)那些極度貧困的家庭讓他們先看病，費(fèi)用在后續(xù)過程中分期支付，并通過制度設(shè)計(jì)，防止患者逃費(fèi)。

（四）完善新農(nóng)合制度運(yùn)行機(jī)制

要保證新農(nóng)合制度的穩(wěn)步運(yùn)行和健康發(fā)展，首先，就必須保證政府、集體和個(gè)人這三條籌資通道的暢通，確保新農(nóng)合有足夠的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，能夠及時(shí)有效地解決農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題，增強(qiáng)農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的信心，從而保證新農(nóng)合制度的持續(xù)性。其次，要完善基礎(chǔ)性設(shè)施的建設(shè)，如安排專職人員處理新農(nóng)合的工作，解決經(jīng)辦人員的編制問題、提供必需的辦公場(chǎng)所和計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等辦公設(shè)備。最后，要加強(qiáng)人才隊(duì)伍方面的建設(shè)，對(duì)現(xiàn)有工作人員的專業(yè)知識(shí)和服務(wù)意識(shí)加以培訓(xùn)，使新農(nóng)合政策落到實(shí)處。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督管理

為了避免避免“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員、又當(dāng)裁判員”現(xiàn)象的發(fā)生，我們應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，進(jìn)入時(shí)嚴(yán)格審查，防止不合格醫(yī)院濫竽充數(shù)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入后更是要認(rèn)真監(jiān)督，讓問題嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策體系。建立公正嚴(yán)密的新農(nóng)合的監(jiān)督機(jī)制，成立獨(dú)立的新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，檢查新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中是否符合相關(guān)規(guī)定，有無違規(guī)操作；審查定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案和醫(yī)生開具的處方是否合理，確保以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象不會(huì)發(fā)生。最后，要適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，使其能夠更好的為農(nóng)村居民服務(wù)。

［1］劉啟棟.認(rèn)同馗尬折射制度缺陷——漫談新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度缺陷及對(duì)策［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，（5）：7.

［2］左普.中國農(nóng)村社會(huì)保障法律制度創(chuàng)新研究［M］.廈門：廈門大學(xué)出版社，2007，113.

［3］周九香.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中的問題分析［J］.綏化學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，（10）：47.

［4］孟宏斌.利益主體視角下的西部新農(nóng)合制度運(yùn)行困境分析［J］.中國人口、資源與環(huán)境，2011，（8）：12.

［5］孫淑云，柴志凱.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化與立法研究［M］.北京：法律出版社，2009，200.

［6］杜樂勛，張文鳴.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告No.5（2009）［M］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2009.