呂 華，梅濟(jì)洪，米海鵬

1 病例資料

患者，女，55歲。因自覺間斷性視物模糊2周，于2009年10月15日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，未予正規(guī)治療。其后雙眼視力明顯進(jìn)行性下降，于2010年1月2日到我院眼科就診。該患者因肺結(jié)核于2008年6月19日起在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗結(jié)核治療，口服乙胺丁醇1.0 g/d、異煙肼0.3 g/d，否認(rèn)既往全身及眼部其他疾病史。視力:右0.15，左0.12，均不能矯正，雙眼角膜透明，前房正常，瞳孔大小及對(duì)光反射正常，晶狀體及玻璃體透明，眼底視盤、中央動(dòng)靜脈及全視網(wǎng)膜未見異常改變。色覺檢查提示:雙眼綠色辨色力弱，眼底熒光血管造影無異常。Octopus101自動(dòng)視野計(jì)檢查示雙眼中心暗點(diǎn)形成，血常規(guī)、尿常規(guī)正常，肝腎功能及頭部CT均未見異常，胸片示雙肺結(jié)核且部分纖維化。診斷:肺結(jié)核;雙眼乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變。治療經(jīng)過:(1)立即停用乙胺丁醇;(2)雙眼球旁注射地塞米松2.5 mg、阿托品注射液0.1 mg，1次/d;7 d后改為隔日注射，2周后停用。(3)胞二磷膽堿 0.5 g、ATP 40 mg、輔酶 A 100 U、腦絡(luò)通 400 mg，靜滴 1次/d，連用2周，停用1周后再用2周。(4)維生素 B110 mg、維生素 B12500 μg，肌注1 次/d，10 d 為1 個(gè)療程，連用 3個(gè)療程。(5)常規(guī)服用地巴唑、蘆丁片、甲鈷胺片、復(fù)方丹參片等。(6)雙顳側(cè)太陽穴處皮下注射復(fù)方樟柳堿各2 ml，1次/d，2周為1個(gè)療程，停用1周后再用，共用3個(gè)療程。治療進(jìn)展:停用乙胺丁醇1周內(nèi)雙眼視力仍持續(xù)下降，但速度明顯減緩(停藥第1周視力右0.12、左0.1)，停藥第2周視力不變，停藥第3、4周雙眼視力無明顯變化，只是感覺視物變亮一點(diǎn)，其后每2周復(fù)診1次，發(fā)現(xiàn)視力緩慢提高，至2010年3月6日復(fù)診(停用乙胺丁醇20周后)視力右0.4、左0.5;視野檢查雙眼中心暗點(diǎn)縮小，綠色辨色力弱，眼底視盤無異常改變。隨診半年未見視功能進(jìn)一步改善。

2 討論

乙胺丁醇是一種人工合成的抗結(jié)核藥物，目前被認(rèn)為是安全有效、不良反應(yīng)率低的抗結(jié)核藥物，作為一線藥物廣泛應(yīng)用于臨床。但不可忽視的是對(duì)視神經(jīng)的毒性作用，大多發(fā)生在服藥后2～6個(gè)月內(nèi)，主要表現(xiàn)為視力下降、視野縮小、色覺障礙等［1］。本藥對(duì)眼及視神經(jīng)功能損害的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。可能是其與二價(jià)金屬離子螯合，從而消耗與眼新陳代謝直接相關(guān)的鋅、銅離子，導(dǎo)致神經(jīng)纖維代謝障礙。值得關(guān)注的一點(diǎn)是，早治療效果好，遲治療預(yù)后差。由于乙胺丁醇中毒所致的視神經(jīng)病變具有隱匿性，所以很容易漏診或延誤治療［2］。本病歷和多數(shù)報(bào)告均提示:(1)因視功能損害與口服乙胺丁醇日劑量密切相關(guān)，日劑量越大視功能損害越重，且結(jié)核病治療耗時(shí)較長(zhǎng)，故抗結(jié)核治療主治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照藥典規(guī)定用藥，用乙胺丁醇最低有效量聯(lián)合其他抗結(jié)核藥，以利于結(jié)核病的徹底治療和最大限度減輕視功能損害。(2)抗結(jié)核治療在使用乙胺丁醇時(shí)，主治醫(yī)師務(wù)必向患者及家屬說明該藥對(duì)眼部的毒性作用，應(yīng)囑患者留意視力、色覺，一旦有變化立刻到眼科就診并主動(dòng)述說病史及用藥史，以便及時(shí)診斷治療。(3)眼科醫(yī)生對(duì)主訴視力下降，而眼科常規(guī)檢查無明顯其他陽性體征的就診者，應(yīng)仔細(xì)詢問全身疾病史及用藥史，以防漏診或誤診而影響及時(shí)治療［3］。

乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變，診斷一旦明確，應(yīng)立即停藥，及早積極治療。可給予血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、B族維生素及糖皮質(zhì)激素等藥物。

［1］ 陳烈，梁遠(yuǎn)宗.乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)損害［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(5):302-304.

［2］ 陳進(jìn)波，丘少杰.乙胺丁醇中毒性視神經(jīng)病變21例臨床分析［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2006，24(8):822-824.

［3］ 戴圣龍，時(shí)粉周，彭智勇，等.模擬潛艇艙室特殊環(huán)境對(duì)人眼對(duì)比視力的影響［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(5):289-291.