朱 敏 史作霞 張文彥

朱敏:女，本科，主管護師

低分子肝素鈉是一種有效抑制血栓形成的抗凝藥物，具有抗凝血酶Ⅲ依賴性抗Xa 因子活性，但與血漿蛋白及血小板的結合率低，延長活性部分凝血時間的作用很弱，藥物半衰期長，生物利用度高，對血小板影響不大，出血的風險較小，無需實驗室監(jiān)測［1］。目前在臨床上廣泛用于防治血栓形成、稀釋血液、防治動脈硬化、控制血脂。但其仍不可避免的存在注射部位出血、血腫及硬結等并發(fā)癥。目前在我科室應用低分子肝素鈉的患者眾多，發(fā)現(xiàn)1 例延遲性小動脈出血病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，84 歲，2012年6月22日主因喘憋原因待查收入院，入院后心電圖提示心房纖顫、ST－T 段改變。超聲心動圖提示左室射血分數44.6%，左室壁節(jié)段性運動異常，雙房擴大，心包積液(少量) ，心房纖顫。BNP(B 型鈉酸鈦，是心衰定量標志物) 587 pg/ml?？紤]到患者心功能Ⅲ級，持續(xù)心房纖顫超過48 h，為防止血栓形成，加強抗凝治療。入院后遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹林、波力維及皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml(相當于4100 IU 抗凝血因子Xa) 12 h 1 次，(8 ∶00，20 ∶00) 抗凝治療?；颊呷朐汉笕猿掷m(xù)出現(xiàn)喘憋、胸悶癥狀。6月25日18 ∶00 患者用力排便后注射低分子肝素鈉部位出現(xiàn)小動脈出血，為鮮紅色，量約6 ml，立即給予紗布覆蓋，加壓按壓10 min 后予以沙袋壓迫止血1 h，之后出血停止，注射部位無瘀斑、硬結。于20 ∶00 繼續(xù)給予低分子肝素鈉抗凝治療，未發(fā)生小動脈出血及瘀斑現(xiàn)象。

2 低分子肝素鈉注射規(guī)范流程

2010年我科在查閱大量文獻的基礎上進行了注射低分子肝素鈉規(guī)范操作流程，皮下瘀斑的發(fā)生率顯著降低。其流程是操作前向患者講解用藥目的、注射方法等，以取得患者的合作。選擇部位:將腹部分成4 個象限，每個象限注射時均取肚臍與腹壁外緣連線的外1/3 處，進行規(guī)律輪換注射，注射時幫助患者采取仰臥屈膝位，保持腹部皮下組織呈松弛狀態(tài)。護士事先將低分子肝素鈉預裝注射器準備好，并不予排氣，在注射時囑患者屏住呼吸，左手示指和拇指捏起注射部位皮膚及皮下組織，右手持針垂直注射后右手輕抽回血，緩慢推注藥液，推注完畢后，拔針，左手保持皺褶狀態(tài)10 s，然后緩慢松開皺褶，囑患者正常呼吸，不予按壓。

3 討 論

3.1 引起小動脈出血的原因 通過回顧該患者注射當時的情況，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)延遲性小動脈出血可能與下列因素有關:首先為該患者進行操作的責任護士是護齡2年的低年資護士，在護理操作經驗方面有所欠缺。其次，有研究表明［2］，在肚臍與腹壁外緣連線的1/2 處注射的出血發(fā)生率明顯高于外1/3 處。而該護士在選擇注射點時距離臍部為7 cm，在肚臍與腹壁外緣連線的1/2 處。注射部位選擇上略偏內，未能選擇最優(yōu)注射部位。另外，據有關報道［3］，認為左手拇指、中指與無名指以5～6 cm 距離提捏并繃緊患者注射部位的皮膚及皮下組織，形成凸起皺褶后注射，這樣可使皮下組織間隙增大，小血管屈曲且不易被破壞。而在進行注射過程中該護士左手拇指、中指與無名指以3 cm 左右距離捏起皮下組織，導致其捏緊皮膚皺褶的力度不夠，存在進針過深的可能性，而皮下血管叢動脈多而靜脈少［4］，加之老年人血管脆性大，稍有不慎極易損傷小動脈，是引起注射部位出血的原因之一。同時，該患者在住院期間因心肺功能較差，持續(xù)出現(xiàn)胸悶、喘憋癥狀，腹部起伏隨呼吸運動的頻率增快而幅度增大，導致患者在注射時不能持續(xù)屏氣，注射時針尖局部會隨呼吸運動在腹壁內容易產生滑動，皮膚皺褶固定不牢導致刺入肌層，從而引起小動脈的損傷。該患者當時正處于喘息狀同時用力排便，多重因素導致腹部內壓力持續(xù)升高引起損傷的小動脈破裂導致出血。

3.2 小動脈出血的預防 護理管理者對于護理人員尤其是低年資的護理人員應定期監(jiān)測其注射方法，保證其能熟練掌握注射流程及技巧，針對特殊個體更應嚴格操作流程，以保障患者的注射安全。密切關注患者的病情變化及出凝血時間化驗指標情況，對于老年人進行注射時，應在每步操作過程中多次提醒患者需配合事項。注射時盡量選擇最優(yōu)注射部位，即在肚臍與腹壁外緣連線的外1/3 處，并有規(guī)律地輪換注射部位，兩次同一象限的注射間距要在2 cm 以上。楊秀梅等［5］在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，注射時囑患者屏住呼吸，拔針后患者再正常呼吸，這樣可減少針尖局部因呼吸時腹壁運動產生滑動而造成局部小血管的損傷，皮下出血的發(fā)生率會明顯降低。對于喘憋、呼吸困難不能屏氣的患者，護士注射時一定要最大限度提起皺褶處皮膚，注射時進針不能超過2/3，注射前抽吸回血。在注射后應加強注射部位的觀察，注射后應定時觀察有無注射部位出現(xiàn)瘀斑、硬結等皮下出血的癥狀。同時要保證患者排便通暢，多食蔬菜、水果等粗纖維食物，必要時還可給予開塞露通便，以避免大便時腹壓增高引起損傷小動脈的出血。教會患者自我檢測出血傾向，囑其在用藥期間盡量穿著寬松的衣物，不要抓撓注射部位及熱敷腹部。注射后應盡量避免增加腹壓的活動。

總之，此病例的發(fā)生與護理人員注射方法有直接的關系，對于患者的不能平臥或屏氣時，注射應規(guī)范法且注射部位不宜過深，對于個體問題應該在規(guī)范的基礎上提高注射的安全性。同時此病例提示我們，增加腹壓可導致小動脈出血的發(fā)生率，所以，要提高護理質量及患者的住院滿意度，必須規(guī)范每一項操作流程。

［1］ 吳卓娟，周錫芳，張東玲，等.急性心肌梗塞的臨床對策［J］. 國外醫(yī)學護理學分期，2000，19(4) :156－158.

［2］ 史作霞，李 馨，張文彥，等.優(yōu)化皮下注射低分子肝素流程的效果觀察［J］.護理研究，2012，26(1) :57－58.

［3］ 李海燕，朱秀琴，劉 芳，等.冠狀動脈介入治療術后改良皮下注射低分子肝素方法的研究［J］. 中國實用護理雜志，2008，24(2) :14－15.

［4］ 陳錫唐，劉季和，邱丙森，等主編.實用皮膚組織病理學［M］. 廣州:廣東科技出版社，1994:6－7.

［5］ 楊秀梅，潘冬梅，楊東輝，等.改良低分子肝素注射方法對局部皮下出血的影響［J］.護理學報，2007，14(2) :16－17.